추가상병일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누28468,2심-대법원,2014두8889,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 재단법인 ○○공원 소속의 근로자로, 2010. 9. 9. ○○공원 공원묘지에서 미끄러지는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)로 '우측 족관절 인대 파열, 목뼈의 염좌 및 긴장'의 상병을 피고로부터 요양승인받아 요양하다가 2011. 1. 24. '경추간판(3-4, 4-5, 5-6, 6-7) 외상성 파열, 족근동증후군'으로 추가상병 요양을 신청하였다.나. 이에 피고는 2011. 2. 16. 3-4 경추간판 파열에 관하여는 이 사건 재해와 인과관계가 있다고 보아 추가상병 요양을 승인하고 이를 제외한 나머지 상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 관하여는 추가상병 요양을 불승인하였다(이하 위 처분 중 추가상병 불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 갑 제3호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 생긴 것이다. 또는 이 사건 재해로 퇴행성 변화가 자연경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화된 결과이거나 기존질환이 재발한 것이다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 견해1) 주치의사(○○대학교병원),가) 추가상병신청서상 소견서지속적인 족부 통증으로 MRI 시행상 '족근동증후군, 경추간판(3-4, 4-5, 5-6, 6-7)의 외상성 파열' 추가로 진단되있으며 사고와 관련성 있음나) 2011. 1. 21. 소견서5년 전 우측 족관절 인대 파열로 수술 받은 이후 2010. 10. 동일 부위 염좌로 진단적 관절경 받음. 수술 이후에도 지속적인 족부 통증 동반되어 신체검진상 족근동증후군 의심되어 MRI 시행하였으며 MRI 소견상 족근동증후군 의심되는 소견 나와 치료 중임다) 2011. 1. 24. 진단서병명 : 경추간판의 외상성 파열향후 치료의견 : 외상 후 발생한 경추 제3-4, 4-5, 5-6, 6-7번 추간판 탈출증으로 보존적인 치료하고 있으나 증상의 호전 없고 촬영한 MRI상 상기 소견 관찰되었고 우선 통증치료하기로 함라) 2011. 3. 23. 소견서2010. 9. 30. 우측 족관절 부위 염좌로 본원 정형외과 내원하여 치료받음. 초기 보존적 치료 하였으나 지속적인 통증 있어 2010. 10. 27. 진단적 관절경적 치료함. 이후에도 통증이 지속되어 MRI 시행결과 족근동증후군이 의심된다는 소견받아 추가치료 중임. 족근동증후군은 기골하관절에 발생되는 일련의 염증성 질환을 일컫는 것으로 수상 초기 염좌로 인하여 기골하관절까지 영향을 받아 본 질환이 발생한 것으로 추정되며, 재해 경위상 본 질환과 밀접한 연관성이 있다고 판단됨2) 피고 측 자문의사가) 원처분기관 자문의사자문의사 1 : MRI상 제3-4경추간판은 중심성 파열 소견 보이나 나머지 제4-5, 5-6, 6-7번은 퇴행성 추간판 변성과 협착으로 외상과 무관한 소견임자문의사 2 : 과거력상 동 부위 수술을 받은 병력 등(개인사고) 고려 시 추가상병(족근동증후군)과 이번 재해간의 관련성이 낮다고 판단됨나) 본부 자문의사자문의사 1 : 경추 MRI상 제3-4-5-6-7 경추간에 추간판 탈수, 추간 간격 감소, 추간판 탈출(제3-4경추간), 추간판 팽윤이 관찰됨. 이는 퇴행성변화에 의한 것으로 재해와 인과관계 없음자문의사 2 : 임상적 및 방사선학적 소견에서 우측 족근동증후군을 유발한 만한 해당 부위 손상이 별무하여(단순한 족관절부 인대 파열로서 족근동에 외상을 줄만한 골절이나 기타 소견 없음) 이와 연관된 소견은 기존의 자연발생적인 질환으로 판단됨3) 진료기록 감정의사가) ○○○○병원 신경외과○ ○○대학교병원의 진단서상 외상성 파열이라고 하는 것은 경추 3-4번간 디스크에 해당하는 것으로 판단됨(외상성 디스크가 다발성으로 올 가능성은 매우 낮음)○ 원고의 나머지 경추추간판 상태는 외상과 관련되지 않았다고 판단되고 원인은 퇴행성 변화에 의한 자연 경과일 가능성이 높다고 판단됨(외상과 관련된 MRI 소견 없음)나) ○○대학교병원 정형외과○ 족근동증후군은 원발성으로 발생할 수도 있으나 대개는 족관절 염좌 후에 통증이 지속되는 경우로서 기골하관절의 인대손상 및 불안정성, 족근동에 분포하는 신경의 손상에 의한 고유수용감각 이상, 단족지 신근의 손상, 외번시에 종골과 기골 외측 돌기 사이의 충돌 등 여러 가지 원인이 거론되고 있다.○ 원고는 진료기록상 수차례에 걸친 우측 족관절 인대파열 등을 진단받은 바 있으므로 이로 인하여 족근동증후군이 속발되있다고 할 수 있다.○ 우측 족관절 주위에 2005. 5. 2. 관절경적 활액막 부분 변연절제술, 전거비 인대복원술 하지근지대보강술 후, 2010. 9. 9.까지 달리 치료받은 기록이 없으나 2010. 재해 후 통증이 발현되있고 2011. 1. 21. ○○대학교병원 소견서에 2010. 동일 부위 염좌로 진단적 관절경 시술받은 점 참고할 때 2005년 이전으로 추정되는 이상상태가 지속되고 있던 상태에서 이 사건 재해로 우측 족관절의 손상이 족근동증후군을 속발하게 한 것으로 추정되므로 이 사건 재해가 족근동증후군을 일으키게 한 일부의 원인일 것으로 사료된다.○ 족근동증후군은 진단명에서 제시하는 바와 같이 증후군으로서, 임상적 소견, 신경 소견, 영상의학적 소견을 종합하여 진단하는 병변으로써 확진이라는 용어를 사용하기에 부적절한 경우도 있으나 여러 가지 소견이 종합되어 진단이 되는 경우라고 알려져 있다.○ 족관절의 인대파열로 인한 족부의 부종 또는 내부출혈 등에 의해 족근동에 변화를 간쥐적으로 줄 수도 있으며 인대손상의 치료과정에 의해 발생할 수 있는 가능성을 배제할 수 없다.4) 관련 사건 감정의사가) ○○○○병원 마취통증의학과족근동증후군의 MRI 사진은 신경압박이 명확하지 않고, 있어도 경한 경우이므로 2년이면 충분한 시간이 경과되있고, 오히려 사고로 인한 발목 수상시 신경손상으로 인한 신경병증이 더 가능성 있으나, 경과기록에 신경병증의 특징 소견인 이질통, 피부 이상, 감각이상 소견이 뚜렷하지 않아 신경병증으로 보기 어렵다. 이러한 경우 지속적인 치료로 더 이상 증상이 회복되는 것은 쉽지 않다.나) ○○대학교 ○○병원 정형외과○ 2011. 1. 족부 MRI 검사상 족부 관절의 경미한 부종은 관찰되고 진구성 전거비 인대파열 소견이 관찰되나 족관절 스트레스 방사선 검사 소견이 제출되지 아니하였으므로 족관절의 불안정증의 유무는 확인되지 않는 상태임○ 2005. 5. 2. ○○대학교병원에서 우측 족관절 만성불안정증으로 인대재건술 시행○ 2011. 1. MRI검사상 진구성 전거비인대파열 소견 및 경미한 관절 부종 이외에 급성 손상 소견 관찰되지 아니하며 2005. 5. 발목 관절 불안정성으로 인대재건술을 시행하였던 기록 참조하면 족관절 병변은 기왕증으로 판단됨[인정근거] 갑 제6, 9호증 6 제1, 2, 3호증(각 가지번호 있는 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다. 그 인과관계는 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 앞서 본 의학적 견해를 비롯하여 다음과 같은 사정을 종합하여 이 사건에 관하여 살핀다.이 사건 추가상병 중 경추간판 파열(경추간판 탈출구에 관하여는, 그 부위에 퇴행성 변화가 관찰되고 외상으로 인한 급성 탈출로 볼 만한 병변은 보이지 않는 점, 피고 측 자문의사들은 퇴행성 변화에 의한 것이라는 견해이고, 진료기록 감정의사 또한 피고 측 자문의사들과 동일한 견해인 점 등에 비추어, 원고 주치의사가 이 사건 재해와 관련성이 있다는 견해를 밝히고 있는 점 등 원고가 제출한 증거만으로 이 사건 추가상병 중 경추간판 파열과 이 사건 재해 또는 기존 승인상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.이 사건 추가상병 중 족근동증후군에 관하여는, 족근동증후군은 기골하관절의 인대 손상 및 불안정성, 족근동에 분포하는 신경의 손상에 의한 고유수용감각 이상, 단족지 신근의 손상, 외번시에 종골과 기골 외측돌기 사이의 충돌 등이 원인으로 기론되고 있는데, 원고가 이 사건 재해로 다친 부위는 발목 관절 부위로 족근동 부위에 직접적인 손상을 받지는 않은 점, 반면 원고는 이 사건 재해 전인 2005. 5. 2. 발목관절 만성불안정성으로 전거비인대복원술 등을 받았고, 2011. 1. MRI에서는 진구성 전기비인대손상 소견이 발견되는데 전거비인대 손상은 족근동증후군의 원인으로 기론되고 있는 점, 이와 같은 점 등을 근거로 피고 자문의사 및 관련 사건 감정의사는 원고가 호소하는 이 부위 통증과 관련한 병변은 기왕증이라는 견해를 밝히고 있는 점, 한편 족근동증후 군은 임상적 소견, 신경 소견, 영상의학적 소견을 종합하여 진단하는데, MRI에서 신경 압박이 명확하지 않고, 신경손상으로 인한 신경병증으로도 인정하기도 어렵다는 의학적 견해(○○○○병원 마취통증의학과)가 있고, 원고 주치의사도 족근동증후군이 의심된다는 견해인 것으로 보이므로, 원고가 이 부위 통증을 호소하는 외에 족근동증후군으로 확진할 만한 의학적 근거가 충분하지 않은 면도 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 재해가 족근동증후군의 일부 원인일 수 있다거나 관련성이 있다는 취지의 이 법원 진료기록 감정의사 및 원고 주치의사의 견해 등 원고가 제출 또는 신청한 증거만으로는 이 사건 추가상병 중 족근동증후군과 이 사건 재해 또는 기존 승인상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 같은 취지로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1