추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.가. 원고는 2008. 8. 29. 주식회사 ○○○○○○(이하 소외 회사라 한다.)에 대금 수납 및 매표사무원으로 입사하여 근무해 오다가, 2009. 9. 17. 07:45경 근무교대를 위하여 주화가방을 메고 철 계단을 내려가는 과정에서 발을 헛디뎌 앞으로 굴러 넘어지는 사고(이하 이 사건 사고라 한다.)를 당하여 '뇌진탕, 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열(후각부), 경부 염좌, 요부 염좌, 좌 견부 염좌, 좌측 손등 열상, 우 슬관절 좌상' 및 '우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열'의 상병으로 피고로부터 최초요양 및 추가상병승인을 받아 요양을 받아 오던 중 2009. 12. 16. 피고에게 '우측 슬관절 전방십자인대 파열'(이하 이 사건 추가상병이라 한다.)의 상병에 관하여 추가상병신청을 하였다.나. 이에 피고는 2010. 1. 11. 원고에 대하여, 'MRI와 관절내시경상 전방십자인대 파열의 소견이 없으며, 관절 불안정성도 없어 재해와 무관하다는 의학적 소견에 따라 이 사건 추가상병에 관한 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 사고 이전 우측 슬관절에 별다른 병력이 없었고, 가사 우측 슬관절에 기존 질환이 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 비로소 슬관절의 불안전성 등 이 사건 추가상병의 증상이 발현된 것이므로 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이어서 이와 견해를 달리 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제5 내지 10호증, 을 제5 내지 8호증 을 제9호증의 1 내지 6, 을 제10 내지 13호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○병원에 대한 각 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.(1) 원고의 과거 병력(가) 원고는 이 사건 사고 당시 만 48세의 남성이다.(나) 원고는 2004. 6. 17. 교통사고로 같은 해 7. 6. ○○병원에서 '우측 슬관절 외측 반월상 연골 파열, 우측 슬관절 전방십자인대 부분손상'의 진단을 받고 우측 슬관절 반월상 연골 부분적출술을 시행받았으나, 우측 슬관절 전방십자인대에 관하여는 따로 수술을 받지 아니하였다.(다) 원고는 2005. 9. 14. ○○○병원에서 '양쪽성 원발성 무릎관절증'으로, 같은 해 10. 4. 같은 병원에서 '무릎뼈의 연골연화'로 각 진료를 받았다.(2) 이 사건 사고로 인한 치료경과(가) 원고는 2009. 9. 17. 이 사건 사고 이후 앞서 본 바와 같이 피고로부터 최초요양 및 추가상병승인을 받아 ○○○○병원 및 ○○○○병원에 입원하여 치료를 받으면서 2009. 10. 21, 우측 슬관절부 MRI 검사를 받은 후 2009. 11. 12. 우측 슬관절 내시경하 파열 연골판 부분절제술을 시행받았다.(나) 그 후 원고는 2010. 1. 13. 우측 슬관절부 MRI 검사를 다시 받은 후 우측 슬관절 내측 반월상 연골판의 재파열이 인지되어 피고로부터 진료계획 승인을 받아 2010. 1. 25. 관절내시경하 파열 연골판 부분절제술을 시행받았다.(3) 원고에 대한 의학적 소견(가) 원고의 주치의 등 소견① ○○병원(사실조회결과)- 2004. 7. 6. 우 슬관절부 반월상 연골 부분적출 시행- 진단명은 우측 슬관절 외측 반월상 연골의 파열, 우측 슬관절 전방십자인대 부분 손상으로 전방십자인대의 부분파열에 대한 수술적 가료는 기록상 필요하지 않았음.② ○○○○병원(사실조회결과)- 2009. 9. 17. 내원 당시 우슬관절 통증호소- 우측 무릎부위와 관련 : 동통, 외부에 소견은 종창이나 멍은 없음. 2009. 9. 18. 방사선촬영 결과 특이한 소견 없음. 본원 실시한 치료는 경과 관찰. 전방십자인대 파열 증상은 처음에는 인지되지 않음.- 퇴원 당시 우측 무릎에 대하여 특별한 호소를 하지 않았으며 두통이 주호소자로서 다른 부위는 통증 호소를 하지 않았고 요배부 동통이 정형외과 주호소였음.③ ○○○○병원○ 2009. 12. 16. 추가상병신청서- 우측 슬관절 전방십자인대 파열, 우측 슬관절 지속적인 통증 및 불안정성으로 인하여 추가상병 인지되어 우측 슬관절부 수술적 가료(전방십자인대 재건술) 요함.- 2009. 9. 17. 발생한 이 사건 사고로 인하여 발생하였을 것으로 사료됨.○ 2010. 2. 6. 소견서- 원고는 타 의료기관에서 가료하다가 2009. 9. 30. 본원 내원하여 타 의료기관 CT 촬영 및 본원 MRI, CT 촬영, 이학적 검사 소견상 상병명 인지되어 2009. 11. 23. 우측 슬관절부 관절내시경하 파열 연골판 부분절제술 시행 후 증세 호전을 위한 대증가료 중, 우측 슬관절부 지속적인 통증 호소하여 2010. 1. 25. 관절내시경하 파열 연골판 부분절제술 시행 후 제 경과 호전을 위한 대증가료 중임.- 현재 소견으로 보아 우측 슬관절 전방십자인대가 많이 가늘어져 있는 상태로 우측 슬관절부 불안정성 보이며, 재해 이전에 우측 슬관절부 외상이 없었고(본인 진술), 재해 이후 지속적인 우측 슬관절부 통증이 지속되어 추가상병으로 인지되었으므로 재해와 인과관계가 있을 것으로 사료됨.○ 2012. 6. 13.자 사실조회결과- 2009. 10. 21. MRI 검사 판독소견은 '우측 슬관절 내측 반월판 연골의 변연부 종 주파열. 전방십자인대 대퇴 기시부가 얇아져 있음. 다른 조직은 이상 없음.'으로 당시 전방십자인대가 파열된 소견은 없었고, 단지 MRI 소견상 얇아져 보인 소견만 보였음.- 2009. 11. 12. 관절내시경 검사상 내측 반월판 연골의 파열소견이 MRI에서는 잘 보이지 않았던 방사파열, 종파열 및 수평파열 등의 복잡 파열이었으며, 따라서 봉합술이 불가능하여 부분적출술을 시행하였고, 수술 이후 적출술 부위에서 불안정한 연골 부위가 다시 재파열된 것으로 추정함.- 2009. 10. 21.자 MRI 소견과 2010. 1. 13.자 MRI소견을 비교할 때 전방십자인대는 큰 차이는 보이지 않음.- 원고는 최초 내원 당시 두통, 경 · 요추부 동통, 좌측 견관절 동통, 좌측 수부 열상, 우측 슬관절 동통 등을 호소하였고, 내원 당시 차트상 전방십자인대 파열을 의심할 만한 기록은 없었으며, 원고는 2009. 11. 12. 최초 수술 이후 불안정성을 호소한 것으로 추정됨.- 전방십자인대의 급성 손상의 증상은 피하출혈, 부종, 무릎 관절내 혈종, 무릎 움직일 때 심한 동통 등이며, 원고는 MRI상 전방십자인대의 얇아진 소견만 확인됨.- 전방십자인대의 만성 손상이란 전방십자인대 급성 손상이 발생되었으나 별다른 특별한 치료를 받지 않고 정확한 진단도 하지 않은 채 방치하여 만성이 된 경우를 말하고, 가늘어져 있는 상태는 급성 손상 및 만성 손상에서도 보일 수 있음.○ 2012. 10. 31.자 사실조회결과- 우측 슬관절 반월상 연골판 파열 시 나타나는 증상은 무릎 관절이 어긋나는 느낌과 동통, 부종, 관절면을 따라 압통 소견, 슬관절 잠김 현상이고, 우측 슬관절 전방십자인대 파열 시 나타나는 증상은 피하출혈, 부종, 무릎관절내 혈종, 무릎 움직일시 심한 통증이나, 환자의 입장에서 증상만으로 명백한 파열 부위를 구분하기 힘듦.- 이 사건 사고와 같은 접촉성 외상의 경우 전방십자인대 파열이 발생할 수 있고, 전방십자인대 파열 시 내측 반월상 연골 손상이 발생 가능하나, 반월상 연골 단독 파열도 발생할 수 있음.- 최초 내시경 수술 시 전방십자인대가 대퇴골 부착부에서 약간 얇아져 있는 소견 및 이완이 있는 정도로 관찰되었는데, 원고가 이 사건 사고 이전에는 무릎이 아픈 적이 없다고 진술하고, 불안정성을 호소한 점으로 미루어 급성이든 만성이든 전방십자인대 손상을 의심하였음. 급성인지, 만성인지 정확하게 알 수는 없으나 전방 불안정성만을 보고 전방십자인대 손상을 의심한다는 뜻임.- '물안정성'이란 무릎이 전방으로 빠지는 듯한 느낌을 환자가 느끼는 것이고 일상생활이나 운동 중에 슬관절 무력감, 통증, 부종 등이 나타남.- 대게는 10m 이상의 전방전위가 있을 때 재건술을 하지만 원고의 경우(7mm 전방번위 소견) 경과 관찰시 증상이 더욱 악화되면 십자인대의 이식수술을 고려해 볼 수도 있겠음.- 우측 슬관절 반월상 연골 이종파열인 점으로 미루어 보아 이 사건 사고로 인한 파열로 보임.- 원고가 이 사건 사고 후 2달 이후인 2009. 11. 12. 최초 수술 이후 불안정성 증상을 호소한 것은, 사고 이후 처음에는 무릎을 고정하고 거의 움직이지 않으며, 보행도 잘 하지 않다가 관절을 움직이고 보행하다 보니까 불안정성을 느낀 것으로 보임.- 2004. 6. 22.자 판독소견상 우측 전방십자인대의 상병상태는 '전방십자인대의 대퇴골 기시부의 부분파열'로 본원에서의 MRI 및 관절내시경 소견상 같은 부위라고 사료됨.④ ○○대학교병원(2010. 3. 8. 소견서)- 원고는 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열에 대하여 2009. 11. 12. 및 2010. 1. 25. 두 차례 타병원에서 수술적 치료를 시행한 상태로 본원에서 시행한 이학적 소견상 Lachman 검사 양성, 전방전위 스트레스 검사상 중등도의 불안정성 소견 보여 향후 지속적인 경과관철이 요구되고 증상 지속 또는 악화 시에는 수술적 치료가 필요할 것으로 사료됨.- 최초 수상 후 시행한 MRI 검사상 전방십자인대 대퇴골 부착부에 부분 파열 및 이완 소견이 인지되고, 2009. 11. 12. 시행한 관절경 소견상 동일 병변이 확인됨.- 또한 환자 본인 진술에 따르면 이전 불안정성 호소가 없었다는 점 등을 고려할 때 이는 외상과의 연관성은 있다고 생각되고, 시간 경과에 따른 악화 소견이라고 사료됨.⑤ ○○대학교 부속 ○○○병원(2010. 4. 27. 소견서)원고는 우측 술부 전방십자인대 부분파열로 본원에서 시행한 Telos stress view 90도 굴곡위에서 전방스트레스 검사상 건축에 비해 환측(우측) 7mm 전방전위 증가된 소견임.(나) 피고 자문의 등 소견① 피고 자문의사 소견내시경 및 MRI 소견상 급성 손상이 아닌 진구성 손상으로 봄이 타당하며 이번 재해에 의한 손상으로 인정하기 어려움.② 피고 자문의사협의회 심의소견MRI와 관절내시경상 전방십자인대 파열의 소견이 없으며, 관절 불안정성도 없어 재해와 무관하므로 추가상병 불승인이 타당함.③ 피고 공단본부 자문의사 소견MRI상 우측 슬관절의 전방십자인대의 완전 파열 소견은 관찰되지 않으며 자문의사회의에서의 검사상 불안정성이 없는 것으로 기록되어 있는바, 재해와의 연관성을 인정하기 어려울 것으로 사료됨.(다) 법원의 진료기록 감정의 소견(○○대학교병원 정형외과 전문의 소외1)○ 진료기록감정결과- 전방십자인대는 다발성의 섬유로 이루어진 구조물로서 부분파열은 십자인대를 구성하는 여러 다발의 섬유 중 일부가 파열되는 것을 의미하며, 부분파열 시 전방십자인대의 주된 기능인 경골의 전방 이동 제한 및 과신전 방지 및 경골의 회전 제한 기능에 대해 일부 기능적 소실이 있을 수 있음.- 기왕증이 없는 상태에서 전방십자인대 파열이 일어나기 위해서는 높은 에너지의 힘이 필요하며, 이러한 힘에 의해 전방십자인대 외에도 내측 반월상 연골판 및 외측 반월상 연골판 파열, 또는 주변 구조물의 손상이 동반되는 경우가 있음. 기왕증으로 인한 파열이라 하더라도 전방십자인대 파열 후 발생할 수 있는 슬관절의 불안정성으로 인하여 2차적인 연골판 손상이 가능함.- 일반적으로 전방십자인대 부분파열은 진단 자체가 쉽지 않으며, 진료 전문의 및 판독의에 따라 이견이 있을 수 있으나, 제공된 방사선학적 검사 및 타병원에서 시행되였던 진료기록지를 토대로 하였을 때, MRI상 대퇴골 부착부위에 손상 및 내측 반월상 연골 파열 소견이 관찰되고 있으며, 타병원에서 시행되었던 전방전위 스트레스 검사결과 건측에 비하여 환측에 7mm의 전방 전위 소견인 점을 보면, 전방십자인대 파열 시 나타나는 전방 불완정성이 있는 것으로 판단됨.- MRI상 급성 손상의 소견(골좌상, 골부종 및 관절내 삼출액 증가) 등은 관찰되지 않으나, MRI 촬영 시점이 수상 후 1개월이 지난 시점인 점을 고려하였을 때 MRI로는 사고와 직접적인 관련 여부에 대해서는 정확한 판단은 어려울 것으로 생각됨.○ 2012. 5. 16.자 사실조회결과- MRI 및 관절내시경 사진에서 우측 슬관절 전방십자인대가 전반적으로 느슨한 소견 관찰되며, 완전한 파열보다는 부분 파열로 생각됨.- MRI상 및 관절내시경 사진상 급성 손상의 소견 등은 관찰되지 않지만, MRI 촬영 시점이 수상 후 1개월이 지난 후이며, 관절내시경 역시 그 이후에 시행하여진 점을 고려하였을 때, 급성으로 발병한 것인지 여부를 판단하기에는 어려울 것으로 생각되나, 그 가능성은 적을 것으로 생각됨.- 기존 질환으로 전방십자인대 부분 파열이 있었다 하더라도 재해 이후 상태와 비교할 수 있는 이전 상태의 객관적인 자료가 없으므로 자연경과 이상으로의 악화 여부를 판단하기는 어려울 것으로 생각됨.- 부분 파열의 정도에 따라 차이는 있을 수 있지만 완전 파열에 가까운 부분 파열의 경우에는 중등도의 불안정성 소견을 보일 수 있음.- 기왕증이 없었을 경우 위와 같은 사고가 발생하였을 대 전방십자인대의 부분파열이 발생할 가능성은 있으며, 만약 기왕증이 있을 경우라도 위와 같은 사고가 발생하였을 때 부분파열이 좀 더 심해질 가능성은 있음. 그러나 MRI 및 관절내시경 소견만으로 급성 여부의 판단이 힘드므로 사고와 직접적인 관련 여부에 대해서 정확한 판단은 어려울 것으로 생각되나, 직접적인 연관성은 적을 것으로 생각됨.○ 2013. 1. 17.자 사실조회결과- 반월상 연골판 파열의 증상은 다양하게 나타날 수 있으며, 간혹 저명한 증상이 없는 경우도 있으나, 일반적인 증상은 통증, 압통, 부종, 잠김, 무력감 등이 있음.- 전방십자인대 파열의 증상은 다양하게 나타날 수 있으며, 간혹 저명한 증상이 없는 경우도 있음. 파열의 증상은 불안정성과 무력감, 통증 등이 있음.- 의사가 시행하는 검사 소견은 다르나 환자가 느끼는 증상만으로 반월상 연골판 파열과 전방십자인대 파열을 구분하는 것은 불가능한 경우도 많다고 생각됨.- 일반적으로 전방십자인대 손상 없이도 내측 반월상 연골판 파열이 발생가능하고, 수술적 치료가 필요한 경우도 많음.- '불안정성'이란 전방십자인대 손상에 의해 경골(장단지뼈)이 전방으로 아탈구되는 증상을 말하며, 급격한 방향 전환 시 환자가 아탈구(무릎이 빠지는 증상)되거나 통증을 느낄 수 있음.- 전방십자인대 파열의 경우 외상 직후에는 불안정성이 발생하지 않고 혈종, 동통, 운동 제한 등의 증상이 나타나며, 2~3주 후에 불안정성이 발생함. 파열 증상은 초기에 혈종, 동통, 운동 제한 등의 증상이 나타나며 환자 개개인 및 외상의 정도에 따라 불안정성이 나타나는 시간은 다름.- 전방십자인대 파열의 경우 일반적으로 증상은 바로 직후 나타나나 간혹 환자가 증상을 인지하지 못하고 일정 기간 경과하여 인정하는 경우도 있음.- 내측 반월상 연골 부분 절제술로 인하여 전방십자인대 파열이 발생할 가능성은 없음.- 이 사건 사고로 인하여 전방십자인대 파열의 가능성도 있다고 생각되나, MRI 소견에 의하면 이 사건 사고로 인한 전방십자인대 손상의 가능성은 낮아 보임. 하지만, 외상 후 1개월이 지난 시점에서 촬영한 MRI이므로 사고와 전방십자인대 손상의 정확한연관성을 알기는 힘들 것으로 생각됨.다. 판단(1) 업무상 재해로 인하여 이미 요양승인을 받은 후 추가로 새로운 상병에 관하여 요양신청을 하는 경우 그 추가상병은 당초의 업무상 재해 또는 이미 요양승인을 받은 상병과 사이에 인과관계가 인정되어야 하는데, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 그러므로 살피건대, 앞서 인정한 사실에 비추어 보면 원고가 이 사건 사고 이후 치료를 받은 과정에서 우측 슬관절의 불안정성을 호소하였고 각종 검사결과에 의하더라도 전방십자인대가 얇아져 느슨해진 소견과 불안정성에 합당한 소견이 있어 원고에게 이 사건 추가상병이 존재한다고 봄이 상당하기는 하나, 위 인정사실과 앞서 채택한 증거들 및 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 원고는 이미 2004년경 교통사고로 무릎을 다쳐 수술을 받을 당시 이 사건 추가상병과 같은 부위에 전방십자인대 부분파열의 진단을 받은 점, ② 원고는 이 사건 사고 이후 약 2개월 후에야 불안정성을 최초로 호소한 것으로 보이고, 위 사고 이후 1개월 후 촬영된 것이기는 하나 MRI 검사결과 급성 손상을 의심할 만한 소견이 발견되지 아니하였으며, 그 파열 정도도 완전파열이 아닌 부분파열에 불과한 점, ③ 게다가 이 사건 사고 이후 원고의 전방십자인대 상태가 이전과 달리 수술 등과 같은 적극적인 치료를 바로 해야 할 정도인지도 분명하지 아니하여 이 사건 사고로 인하여 기존 질환이 급격하게 악화된 경우라고 추단하기도 곤란한 점, ④ 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였을 가능성을 인정한 원고의 주치의 소견은 대체로 이 사건 사고 이전에 무릎을 다친 적이 없다는 원고의 진술을 토대로 추정한 한 것에 불과한 것이고, 피고 자문의나 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였을 가능성은 낮게 보고 있는 점 등 제반사정에 비추어 보면, 원고 주치의의 일부 의학적 소견만으로 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나, 기존 질환이 이로 인하여 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다고 할 것이다.따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 할 것이므로 이와 결론을 같이 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다판사 판사1