추가상병요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누37888,2심【주문】1. 피고가 2009. 12. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 요양급여 불승인처분 중 뇌진탕 후 증후군 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/3은 원고가 부담하고, 2/3는 피고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서, 2006. 10. 22. 11:00경 위 회사의 공사현장에서 강관비계의 상하부를 이동하던 중 발이 미끄러져 추락하는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 "뇌진탕, 우측 골반골(두덩뼈) 골절, 요추 및 좌슬부 염좌, 우측 제6, 7, 8번 늑골골절, 좌 슬관절 활액막염, 우 슬관절 염좌"의 상해를 입었고, 피고로부터 업무상 재해로 요양승인을 받아 2006. 10. 22.부터 2007. 5. 22.까지 요양하였다.나. 원고는 2009. 10. 8. 피고에게 이 사건 재해로 "뇌진탕 후 증후군, 제4-5번 요추 간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증(이하 위 3개의 상병을, '이 사건 추가상병'이라 한다), 우울병(증)에피소드, 신체화 장애, 감각신경성 난청, 폐쇄성 치아의 파절"이 발생하였다고 추가상병 요양급여 승인을 신청하였으나, 피고는 2009. 12. 17. "뇌진탕 후 증후군"은 상병, 임상경력, 현재 호소하고 있는 상태 등을 볼 때 재해와 상당인과관계를 인정하기 어렵고, "제4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증"은 MRI 소견상 퇴행성 질환으로 재해경위와 인과관계가 인정되지 않고, 다른 추가신청 상병도 사고와의 인과관계가 없다는 등의 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 처분(이하 이 사건 추가상병을 요양불승인한 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 다음과 같이 이 사건 재해로 인하여 발병하였다고 할 것임에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.(1) 뇌진탕 후 증후군원고는 이 사건 재해 직후 뇌진탕으로 요양승인되어 진료를 받고, 2007. 5. 22. 요양이 종결된 이후에도 뇌진탕 후 증후군으로 진단받아 지속적으로 두통 등의 뇌진탕 후 증후군의 증상이 계속되고 있으므로, 뇌진탕 후 증후군은 이 사건 재해와 상당인과 관계가 있다.(2) 제4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증원고는 이 사건 재해 이전 요추부, 경추부 부위에서 통증을 느끼거나 치료를 받은 적도 없고, 이 사건 재해 이후 요추부 염좌로 요양승인을 받아 치료를 받았으며 계속하여 요추부 통증으로 치료를 받아오다 제4-5번 요추간판 탈출증 진단을 받았으며, 이 사건 재해 이후 2006. 11. 18. 경부 동통으로 진료를 받는 등 경추부 통증으로 치료를 받아왔는바, 제4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증은 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다.나. 인정사실(1) 장해급여의 보상(가) 원고는 이 사건 재해로 인하여 "뇌진탕, 우측 골반골(두덩뼈) 골절, 요추부 및 좌슬부 염좌, 우측 제6, 7, 8번 늑골골절, 좌 슬관절 활액막염, 우 슬관절 염좌"등의 상해를 입고 요양하다 2007. 5. 22. 치료를 종결하였다.(나) 이후 원고는 2008. 4. 29. 장해보상 청구를 하였으나 피고는 2008. 5. 23. 원고의 잔존 장해는 영구적인 신경증상이 아닌 한시적 통증으로 판단된다는 이유로 장해보상을 부지급하는 결정을 하였다. 이에 원고가 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 재해 경위 및 MRI상 치골골절이 보이는 점 등을 감안하면 그 통증이 상당할 것으로 예상되므로 '국부에 신경증상이 남은 사람'인 장해등급 '제14급 제9호'에 해당된다는 이유로 원처분을 취소하였다.(다) 이에 원고는 2008. 11. 4. 치료가 종결되어 산재 치료를 받지 못하고 있으나 뇌진탕증후군으로 계속되는 심한 두통과 구역질, 안면마비, 통증, 기억력 감퇴, 대인관계 단절, 몸의 이상감각, 우울감 등의 증상에 대하여 현재까지 자비로 병원 치료 중이므로 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하지 못하는 사람"인 장해등급 제7급 제4호를 인정해달라고 주장하며 재심사를 청구하였다. 이에 산업재해보상보험재심사위원회는 "원고는 2007. 5. 22. 치료종결 후 신경계 통에 기능장해가 남은 상태로서, 상처를 입은 부위에 항상 동통이 남은 자에 해당된다는 것이 다수의 의학적 소견으로, 원고의 장해등급은 국부에 신경증상이 남은 사람인 제14급 제9호를 인정함이 타당하고 더 이상의 상위 등급을 인정할 만한 의학적인 소견이 희박하다"며 원고의 청구를 기각하였다.(2) 원고의 치료 과정(가) 원고는 2006. 10. 22.경부터 2006. 12. 위경까지 ○○병원에서 뇌진탕, 우 측 골발골 골절, 요추부 염좌, 좌슬부 염좌로 치료를 받았다.(나) 원고는 2006. 11. 8., 2006. 11. 28., 2007. 2. 2, 2007. 4. 2.부터 2007. 5. 10.까지 ○신경외과의원에서 수차례 입원과 통원을 하면서 "두통, 복시, 기억력 감퇴, 수면장애, 경부 및 견관절 주위 동통"으로 치료를 받았다.(다) 원고는 2006. 12.보부터 2007. 3. 27.까지 ○○병원에서 우측 제6, 7, 8번 늑골골절, 좌 슬관절 활액막염, 우 슬관절 염좌"로 치료를 받았다.(라) 원고는 2008. 8. 20. ○○대학교의료원 ○○병원에서 '경부통, 뇌진탕 후 증후군으로 진단받았고, 2008. 9. 18.부터 2008. 12. 22.까지 ○신경외과의원에서 '뇌외상 후 증후군, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증'으로 진단받아 치료를 받았고, 2008. 10.23.부터 2008. 12. 18.까지 ○○○○병원에서 '우울병(증) 에피소드, 신체화 장애로 진단받아 치료를 받았다.(3) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견(가) 주치의(○○○○정형외과)원고는 현재 경부 동통 및 압동, 양상지 방사통이 있으며, 양하지 방사통도 동반되고 있다. 또한 기승인 진단명 중 골반골절에 의한 후유로 보행상태 및 파행 등이 있어 일상적 활동 및 노동능력에 제한이 보이며 약 8주간의 침상 안정과 지속적인 재활요법 및 약물 요법의 병행에 필요할 것으로 사료되고, 사고 이후부터 지속되어 온 두통 및 기억력 감퇴, 수면장애로 공포심에 의한 심한 스트레스를 보인다. 원고의 신경학적 진료도 병행되어야 할 것으로 사료된다.(나) 피고 자문의 소견○피고 자문의① 자문의 1 : 경추 제 5-6 추간판 팽윤증 및 척주강 협착증의 MRI 판독결과상 퇴행성 질환으로 재해경위와 인과관계가 상당하다고 판단하기 어렵다. 요추부 MRI 판독 결과 흉추 12번 변형 및 요추 4-5간 미만성 팽윤증 소견이다.② 자문의 2 : MRI 소견상 경추 및 요추부에 퇴행성 변화만 증명되어 추가상병을 인정할 수 없다.③ 자문의 3 : 2006. 11. 16. MRI(두부) 소견상 1. 양측 전부-측두와 우측 측두엽에 뇌 피질 위축, 2. 좌측 상악동과 양측 사골 등에 염증이 있어 임상적 관련성과 추적관찰을 요한다. 2008. 10. 18. 뇌 MRI, 뇌혈관 촬영, 조영증강결과 Negative study(특이 소견 관찰되지 않음) 판독 소견이다. 뇌진탕증후군(의증)은 의진 배제되므로 인과관계가 상당하다고 판단할 수 없다.○ 피고 정신과 자문의사 회의(2009. 12. 16.)① 상병, 임상경력, 현재 상태, 관련자료 검토, 환자 상담 등을 종합할 때 신청한 추가상병은 인정할 만한 의학적 근거가 미약하여 불승인함이 타당하다.② 현재 원고가 호소하는 증상들과 사고와의 연관성을 인정하기 어렵다. 또한 증상들을 우울증으로 인정하기에는 무리가 있어 승인하지 아니한다.③ 현재 원고가 호소하는 증상에 대한 병력 청취 및 자료검토 결과, 수상 후 3년이 경과한 시점에서 현재 원고가 호소하는 뇌진탕 후 증후군 증상과 수상과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.④ 인과관계 명확치 않으므로 추가상병 불승인한다(시간적 경과도 상당하다).○ 피고 본부 자문의 소견① 자료를 검토한 결과, 경추부 MRI 소견상 제4-5, 5-6 경추간에 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화를 동반한 추간판 팽윤 소견이 관찰되며, 요추부 MRI 소견상 제4-5 요추간에 추간판 팽윤 소견으로 기존질환에 의한 퇴행성 변화로 판단되어, 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다.② 자료검토상 현재 원고가 호소하는 증상들은 뇌진탕 후 증후군의 진단기준에 미흡하고, 수상 후 타병원에서 진료한 기록 및 개인적 취약성에 의하여 나타나는 신체화 장애 소견 등을 참조할 때 추가상병을 인정할 수 없다.○ 산재재심사위원회 소견원고의 MRI 사진상 제4-5-6번 경추간에 추간판 팽윤 및 협착증이 관찰되어, 이는 퇴행성 변화에 의한 개인의 기존질환으로 보이고, 요추부 MRI 사진상 제4-5번 요추간의 상태가 급성 외상에 의한 소견이라기보다는 퇴행성 변화에 의한 기존질환으로 보이며, 또한 의무기록상 원고가 호소하는 증상들이 뇌진탕 후 증후군의 진단기준에 미흡하여 신청한 추가상병과 재해 및 승인상병간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.(3) 진료기록 감정의(○○대학교 oo병원장)○ 뇌진탕 후 증후군- 뇌진탕 증후군은 머리를 다친 직후 아무 증상이 없다가 시간이 지나면 어지러움과 여러 증상이 동반하는 질환으로 기억력, 주의력 등이 감소하는 인지장애의 형태나 우울 등을 호소하는 정서장애, 두통이나 피로를 호소하는 신체장애의 형태로 나타난다. 원고의 경우 첨부된 의무기록에서 뇌진탕을 진단받은 과거력을 가지고 있으며 첨부된 의무기록에서 상기된 증상을 나타내고 있다. 따라서 원고의 추락사고가 원인이었을 가능성이 있다.- 대부분의 뇌진탕 증후군은 가역적인 질환으로 한시 장해에 해당하고, 환자에 따라 장해의 지속기간이 다양하므로 통상적 기간을 정하는 것은 어렵다.○ 제4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증- 제4-5, 5-6 경추간 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화를 동반한 추간판 팽윤은 보이고 있으며, 이중 제5-6 경추간 수핵의 변성이 더 심한 것으로 보인다. 그러나 척추강협착증의 소견은 저명하지 않다. 급성 소견인 혈종, 연부조직의 T2 강조영상에서의 고신호강도 등은 보이고 있지 않다.- 20세에서 39세 사이의 사람들 중 35%의 사람에서 1개 이상의 척추 추간판의 변성이 일어나고 60세 이상의 사람에서는 거의 모든 사람에서 변화가 관찰되는 것으로 되어 있다. 따라서 추간판 팽윤과 척추강협착증은 나이가 들면서 나타나는 퇴행성 변화라 할 수 있다.- 원고는 제4-5번 요추간판 팽윤으로 보이고, 추간판 탈수, 골극형성 등의 퇴행성 변화는 보이지 않고, 급성 소견도 보이지 않는다.[인정근거] 갑 제5 내지 15호증 제1 내지 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 oo병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 이 사건 처분 중 뇌진탕 후 증후군위 인정사실 및 위에서 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 원고는 이 사건 재해 직후, 뇌진탕이 요양승인되어 치료를 받은 점, 원고는 2006. 11. 8.부터 ○신경외과의원에서 "두통, 복시, 기억력 감퇴, 수면장애"로 치료를 받는 등 이 사건 재해 이후 지속적으로 두통, 수면장애 등으로 치료를 받아오고 있는 점, 뇌진탕 후 증후군은 머리를 다친 직후 아무 증상이 없다가 시간이 지나면 어지러움과 여러 증상이 동반하는 것으로서, 환자에 따라 정해의 지속기간이 다양한 점, 원고가 보이고 있는 지속적인 두통과 몸의 이상감각, 대인관계 단절, 우울감 등 증상은 뇌진탕 후 증후군의 증상과 동일하고, 이 사건 재해가 원인일 가능성이 있다는 감정의의 의학적 소견이 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 처분 중 뇌진탕 후 증후군이 이 사건 재해와의 상당인과관계가 없다는 것을 전제로 한 부분은 위법하다.이에 대하여 피고는, 2007. 5. 22. 원고의 치료가 종결된 후 장해등급 제14급 제9호로 장해판정을 할 당시 뇌진탕 후 증후군에 대한 증상이 이미 반영되었다는 취지의 주장을 하는바, 위 주장의 취지는 뇌진탕 후 증후군이 치료가 종결되었다는 주장이라고 보여진다. 살피건대, 행정처분의 취소를 구하는 소송에 있어서는 실질적 법치주의와 행정처분의 상대방인 국민에 대한 신뢰보호라는 견지에서, 처분청은 당초의 처분사유와 기본적 사실관계에 있어서 동일성이 인정되는 한도 내에서만 새로운 처분사유를 추가하거나 변경할 수 있을 뿐, 기본적 사실관계와 동일성이 없는 별개의 사실을 들어 처분사유로서 주장함은 허용되지 아니하는바(대법원 2001. 3. 23. 선고 99두6392 판결 등 참조), 원고의 추가신청상병이 이 사건 재해와 상당인과관계가 없다는 처분사유와 추가신청상병이 치료가 종결되어 장해등급에 반영되었다는 처분사유와는 사회적 사실 관계가 기본적인 점에서 동일하지 않다고 할 것이다. 따라서 피고의 위 주장은 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것이므로, 위 주장은 허용될 수 없다.(2) 이 사건 처분 중 제4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증 위 인정사실 및 위에서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 원고 는 이 사건 재해 이후 요추부염좌로 요양승인을 받아 치료를 받고, 2006. 11. 8.부터 ○신경외과의원에서 '경부 및 견관절 주위 동통으로 치료를 받은 사실은 있으나 그 외 추간판 탈출의 증상인 '상지방사통, 하지방사통' 등의 증상은 보이지 않은 점, 이 사건 재해 발생시로부터 1년 10개월이 지난 이후 위 상병을 진단받은 점, 원고의 제4-5,5-6 경추간은 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화를 동반한 추간판 팽윤이고, 원고의 제4-5번 요추간판은 팽윤이라는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있고, 피고 자문의들의 의학적 소견과 대부분 일치하는 점, 추간판 팽윤은 나이가 들면서 나타나는 퇴행성 변화라 할 수 있고, 원고의 제4-5번 요추간판, 제4-5, 5-6 경추간판에 급성 파열 소견은 보이지 않는 점 등을 종합하면, 원고에게 이 사건 추가상병 중 제4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증이 있다고 인정하기에 부족하고, 설령 위 상병이 인정된다고 하더라도 위 상병과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 뇌진탕 후 증후군에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 원고의 나머지 주장은 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사1