요양보험급여결정취소등

【연관판결】대구고등법원,2012누134,2심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】정정서에 이 부분을 기재하지 아니하였으므로, 이 법원의 판단대상이 아니다. 원고는 이 사건 소를 제기하면서 2010. 12. 27.부터 2011. 7. 11.까지 부분의 휴업급여도 지급받아야 한다고 주장하나, 원고는 2011. 7. 14. 피고에게 2010. 8. 23.부터 2010. 12. 26.까지 부분 휴업급여에 대하여만 청구하였고, 2011. 8. 10. 그 중 2010. 10. 5. 이후 부분에 관하여 피고로부터 부지급 처분을 받았던 만큼, 2010. 10. 5.부터 2010. 12. 26.까지의 휴업급여 부분만이 위 처분의 대상이 되었음이 명백하므로, 휴업급여에 관하여는 2010. 10. 5.부터 2010. 12. 26.까지 부분에 관하여만 판단하기로 한다),(2) 판단(가) 구 산업재해보상보험법 제41조 제1항(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전면 개정되기 전의 것, 산업재해보상보험법 제52조도 같은 취지이다)에 의하면 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급하도록 규정하고 있는데, 위 규정의 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라 근로를 제공 할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되지만, 근로자가 입은 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업을 하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다고 할 것이다.(나) 이 사건에서 위 증거들에 의하면, 원고는 2010. 5. 26. 사고 이후 2010. 5. 27.부터 2010. 10. 4.까지 입원 및 통원 요양을 한 사실, 이후에는 2011. 5. 31. ○○병원, 2011. 6. 3. ○○○○의원에서 각 한 차례 외래치료를 받은 사실(2010. 12. 2.자 ○○○요양병원은 상병 치료와 관계 없음은 원고도 인정하고 있다), 피고 자문의사 2인은 ○○병원 의무기록상 2010. 10. 4.까지 진료받은 것으로 확인되어 이후 기간은 증상 고정된 것으로 보는 것이 타당하다는 의학적 소견을 제시하는 사실, 원고는 2011. 10. 19. 핀제거를 위한 재요양을 하여 2011. 11. 4.까지 요양을 한 사실을 각 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면, 2010. 10. 4. 요양이 종결되었다고 볼 것이고, 2011. 5. 31.과 2011. 6. 3. 두차례 외래치료를 받은 사실만으로는 계속적으로 요양을 하였다고 인정하기에 부족하며, 요양을 하지 아니하였다면 요양으로 인하여 취업하지 못한 것이 아니므로 휴업급여의 지급대상이 되지 아니한다.따라서 이 부분 피고의 처분도 적법하다.마. 장해등급 부분에 관한 판단(1) 원고의 주장이 사건 상병으로 인하여 동요관절 7mm 등 적어도 12급에 해당하는 장해가 발생 하였음에도, 14급에 해당한다는 피고의 이 부분 처분은 위법하다.(2) 판단살피건대, 별지 관계법령 기재와 같이 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 [별 표 5] 10의 가.항에 의하면, 관절의 운동가능영역이 4분의 1 이상 제한된 사람(이하 '운동장해'라 한다) 또는 통상의 노동에는 고정장구의 장착이 필요하지 않지만 심하게 격렬한 노동을 할 경우에는 필요한 사람(이하 '동요관절'이라 한다)을 장해등급 12급 10호로 분류하고 있다.이 사건에 돌아와 보건대, 먼저 운동장해에 관하여는 위 증거들 및 의학적 소견에 의하면, 원고를 치료한 주치의사 및 피고 공단의 자문의사는 운동가능범위를 130도로 측정한 사실을 인정할 수 있고, 이는 정상운동범위 150도와 비교할 때 4분의 1 이상 제한되지 아니함이 명백하므로, 등급기준에 미달된다.다음으로 동요관절에 관하여는, 위 증거들 및 의학적 소견에 의하면, 원고를 치료한 주치의사는 동요관절에 대한 특별한 언급이 없이 계단 혹은 경사길 보행시 불안정성 있음이라고 기재하였고, 피고 자문의사는 '특별한 불안정 동요상태가 없다는 소견을 제시한 사실, ○○○병원에서 작성한 진단서에 맥브라이드식 장해 분류표상 지급률 5%라고 기재되어 있는 사실을 각 인정할 수 있는데, 위 인정사실에 의하면 원고에게 보조기를 착용할 정도의 동요관절이 있다고 보기는 어렵고, 노동능력상실율 5% 정도에 해당하는 경미한 장해만이 남았음에 불과하며, 그밖에 원고에게 14급보다 상위 등급의 장해를 인정할 만한 증거도 없다.따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 부분 처분도 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장도【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○택시 주식회사 소속 택시운전기사인데, 2010. 5. 26. 11:00경 대구 북구 서변동 소재 ○○○○○○○○○ 내에서 2010년도 노동조합 체육대회에 참석하여 축구시합을 하던 중 상대편 골키퍼와 부딪혀 '기타 무릎의 내이상-전십자인대, 내측 연골 전각 손상, 좌측 전방 십자인대 파열'의 상해(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 입었다.나. 원고는 2010. 6. 10. 무릎 부분에 수술을 받은 후, 같은 달 14. 피고에게 요양승인을 신청하였으나, 피고는 위 체육대회는 사업주의 지배·관리하의 행사로 볼 수 없어 업무상 재해에 해당하지 아니한다는 이유로 같은 달 29. 원고에 대하여 요양불승인 통보를 하였다.다. 원고는 요양불승인 통보에 대하여 불복하여 행정소송(대구지방법원 2010구단2789, 대구고등법원 2010누2822)을 제기하여 승소판결을 받아 확정되었고, 이에 따라 피고는 2011. 5. 25. 원고에 대한 요양을 승인하였다.라. 원고는 요양비, 장해급여, 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 그 중 일부만을 승인하였는데, 피고가 부지급한 상세 내용은 아래 표 기재와 같다.청구일청구내용처분일처분내용 및 근거증거2011.7.14.요양비2011. 8. 11.2,113,390원 부지급, 국민건강보험법 요양급여의 범위에서 정하지 않은 요양급여 부분.갑1, 을1, 5-22011.7.19.휴업급여2011.8.10.2010. 8. 23.부터 2010. 12. 26.까지 중 2010. 10. 4.까지 43일분 지급, 2010. 10. 5.부터 진료받은 사실 없어 요양으로 인해 취업하지 못한 기간으로 보기 어렵다갑2, 을62011.7.14.장해급여2011.8.18.14급 10호 국부에 신경증상이 남은 사람 주치의 소견 : 무릎 관절 130/150- 일상생활 및 노동에 적응이중며 술후 슬관절 운동 범위 경도의 제한 소견 보임 자문의 소견 : 무릎 관절 130/150, 특별한 불안정동요상태가 없으며, 경미한 굴곡제한 있음. 슬관절의 국소통증 잔존갑3, 을9-1[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2, 5, 6, 8, 9, 10호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.나. 의학적 소견(가) 주치의 소견(2010. 12. 2. ○○○병원, 갑 제5호증)- 상병명 : 좌측 전방십자인대 파열 등(○○병원-산재관련 소견서 및 ○○○○ 통증의학과 의원-진료기록부 참조)- 사고 이후 개인의원 거쳐 ○○병원에서 2010. 6. 10. 관절경 이용한 전방십자인대 재건술 후 석고 부목, 보조기 장착, 약물요법, 물리치료 등의 가료 받았다고 하였음.- 본원에서 시행한 간장, 견인 검사상 좌측 슬 내·외측에 grade 0 내지 1 정도의 경도 이완과 전후 7mm 이완에 의한 관절동요 있으며, 전방십자인대수술 후 소견 보임. 외형상 해당 부위에 수술반흔 있고 대퇴 사두고근 위축 있음. 상시 좌측슬관절 동통 호소하며, 일부의 부전강직 있음. 특히 계단 혹은 경사길 보행시 불안정성 있음- 맥브라이드식 장해 분류표상 9-6) 약간의 장해(지급률 5%)(나) 장해진단서 및 소견서(2011. 7. ○○병원, 갑 제6호증, 을 제3호증의 3)- 상병명 : 좌측 전방 십자인대 파열 기타 무릎의 내이상-접신자인대, 내측연골전각손상- 수상 후 본원에서 2010. 6. 10. 수술적 가료(관절경하 전방십자인대재건술)시행 후 약물, 물리치료를 통한 재활가료 시행함- 상기 환자 상병에 대해 수술적 치료 가료 후 외래 추시중인 환자로 현재 일상생활 및 노동에 적응중이며 술후 슬관절 운동 범위 경도의 제한 소견 보임- 좌슬전방십자인대파열로 전방십자인대 재건술에 환자 본인의 채취하여 사용 시 통증이 심하고 재활이 늦어지기 때문에 동종이식건에 인공인대를 사용하였음.(다) 피고 자문의 1(을 제3호증의 1)동종인대 사용기준에 적당한 상황이 아님(라) 피고 자문의 2(을 제7호증의 1)통상적으로 전방십자인대 파열의 경우 수술 후 약 6개월 정도의 재활기간을 ○○○○○병원 의무기록상 2010. 10. 4.까지 진료받은 것으로 확인되어 이후 기간은 증상고정된 것으로 보는 것이 타당함(마) 피고 자문의 3(을 제7호증의 2)전방십자인대수술(재건수술) 후 6개월 이상 지난 상태로 취업치료 가능할 것으로 사료됨(바) 피고 자문의 4(을 제9호증의 3)좌측 슬관절, 전방십자인대 파열후 재건수술 후 상태1) 특별한 불안정동요상태가 없으며, 경미한 굴곡제한 있음2) 슬관절의 국소통증 잔존 인정 타당[인정근거] 위 증거들, 갑 제5, 6호증。제3호증의 1, 3, 을 제7호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 요양비 청구에 관한 판단(1) 원고의 주장이 사건 상병에 대한 치료로 인해 원고가 지출한 진료비 중 피고가 부지급한 1,882,695원(원고는 피고가 부지급한 2,113,990원 중 장해진단서 발급비 231,310원을 제외한 나머지 부분에 대하여만 다툰다. 주장금액이 15원 차이가 나는 것은 '원' 이하를 버려서 계산하였기 때문에 발생한 것으로 추측된다)은 당연히 지급되어야 한다.비급여금액으로 법령에 규정되어 있다 하더라도, 원고는 이를 전혀 몰랐고, 따라서 피고는 비급여금액 부분을 병원에 알려 원고 등 환자들이 진료를 받지 아니하게 감독 하여야 할 의무를 부담한다 할 것인데도, 이를 소홀히 함으로써 원고로 하여금 비급여 금액에 관한 진료비를 지출하는 손해를 입게 하였으므로, 이 부분 진료비는 피고가 마땅히 원고에게 지급하여야 한다.(2) 판단(가) 별지 관계법령 기재와 같이 산업재해보상보험법 제40조와 같은 법 시행규칙 제10조 및 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제2, 3조에 의하면, 요양급여의 범위나 비용은 원칙적으로 국민건강보험법이 규정하고 있는 산정기준을 그대로 따르기로 되어 있으므로, 국민건강보험에서 비급여로 평가된 금액은 산업재해보상보험에서도 비급여대상이 된다.또한 위 규정들에 의하면 요양급여는 의료기관에서 요양을 받을 수 있도록 하는 현물급여가 원칙이고, 요양에 갈음하여 요양비를 지급하는 것은 부득이한 경우에 한한다.(나) 이 사건에서, 위 인정사실 및 증거들과 을 제4호증의 1, 2, 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 피고에게 원고가 ○○병원 등에게 지급한 진료비 중 본인부담금 1,123,513원과 비급여금액 2,424,110원을 요양비로 청구하였고, 이에 대하여 피고는 그 중 본인부담금 전액과 비급여항목 중 MRI 비용을 합산한 1,466,420 원만을 지급하고, 나머지 비급여금액 2,113,990원을 부지급한 사실, 위 부지급한 금액은, 동종건을 사용하는데 소요된 치료비'를 비롯하여 모두 국민건강보험법에서 비급여 금액으로 정한 부분에 대한 것인 사실을 원고가 자인하고 있으므로(원고는 그 중 장해 진단서 발급비 231,310원 부분은 다투지 아니하고, 나머지 부지급 부분도 모두 비급여 금액에 대한 부분임을 인정하고 있다), 이 부분 진료비를 지급하지 아니한 피고의 처분은 앞서 본 국민건강보험법 등 관계법령에 따른 것으로서 일응 적법하다.(다) 원고는 비급여금액이 있다는 사실을 전혀 몰랐고, 따라서 피고는 비급여금액 부분을 병원에 알려 원고 등 환자들이 진료를 받지 아니하게 감독하여야 할 의무를 부담한다 할 것인데도, 이를 소홀히 함으로써 원고로 하여금 비급여금액에 관한 진료비를 지출하는 손해를 입게 하였으므로, 이 부분 진료비는 피고가 마땅히 원고에게 지급하여야 한다고 주장한다.살피건대 원고가 비급여금액에 관하여 전혀 몰랐기 때문에 진료를 받았다고 단정하기 어려울 뿐만 아니라, 설사 원고가 이를 몰랐다 하더라도, 앞서 본 바와 같이 비급여 금액 부분은 산업재해보상보험법과 같은 법 시행규칙, 국민건강보험법 등에 명시되어 있는 만큼, 진료를 받는 원고로서는 이를 당연히 알았어야 하고, 법령의 부지로 인한 불이익은 원고 스스로 부담하여야 한다고 볼 것이므로, 이 부분 원고의 주장은 이유없다.라. 휴업급여 청구에 관한 판단(1) 원고의 주장원고는 2010. 12. 9부터 같은 달 11.까지 잠시 일하였다가 다리상태가 위험하여 그만두었으므로, 2010. 10. 5.부터 2011. 7. 11.까지의 휴업급여도 지급되어야 한다고 주장한다(2010. 5. 27.부터 2010. 5. 30.까지 4일분은 이 사건 소 제기 이후 피고가 임의로 지급하였고, 원고는 2011. 12. 1. 청구취지정정서에 이 부분을 기재하지 아니하였으므로, 이 법원의 판단대상이 아니다. 원고는 이 사건 소를 제기하면서 2010. 12. 27.부터 2011. 7. 11.까지 부분의 휴업급여도 지급받아야 한다고 주장하나, 원고는 2011. 7. 14. 피고에게 2010. 8. 23.부터 2010. 12. 26.까지 부분 휴업급여에 대하여만 청구하였고, 2011. 8. 10. 그 중 2010. 10. 5. 이후 부분에 관하여 피고로부터 부지급 처분을 받았던 만큼, 2010. 10. 5.부터 2010. 12. 26.까지의 휴업급여 부분만이 위 처분의 대상이 되었음이 명백하므로, 휴업급여에 관하여는 2010. 10. 5.부터 2010. 12. 26.까지 부분에 관하여만 판단하기로 한다),(2) 판단(가) 구 산업재해보상보험법 제41조 제1항(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전면 개정되기 전의 것, 산업재해보상보험법 제52조도 같은 취지이다)에 의하면 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급하도록 규정하고 있는데, 위 규정의 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라 근로를 제공 할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되지만, 근로자가 입은 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업을 하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다고 할 것이다.(나) 이 사건에서 위 증거들에 의하면, 원고는 2010. 5. 26. 사고 이후 2010. 5. 27.부터 2010. 10. 4.까지 입원 및 통원 요양을 한 사실, 이후에는 2011. 5. 31. ○○병원, 2011. 6. 3. ○○○○의원에서 각 한 차례 외래치료를 받은 사실(2010. 12. 2.자 ○○○요양병원은 상병 치료와 관계 없음은 원고도 인정하고 있다), 피고 자문의사 2인은 ○○병원 의무기록상 2010. 10. 4.까지 진료받은 것으로 확인되어 이후 기간은 증상 고정된 것으로 보는 것이 타당하다는 의학적 소견을 제시하는 사실, 원고는 2011. 10. 19. 핀제거를 위한 재요양을 하여 2011. 11. 4.까지 요양을 한 사실을 각 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면, 2010. 10. 4. 요양이 종결되었다고 볼 것이고, 2011. 5. 31.과 2011. 6. 3. 두차례 외래치료를 받은 사실만으로는 계속적으로 요양을 하였다고 인정하기에 부족하며, 요양을 하지 아니하였다면 요양으로 인하여 취업하지 못한 것이 아니므로 휴업급여의 지급대상이 되지 아니한다.따라서 이 부분 피고의 처분도 적법하다.마. 장해등급 부분에 관한 판단(1) 원고의 주장이 사건 상병으로 인하여 동요관절 7mm 등 적어도 12급에 해당하는 장해가 발생 하였음에도, 14급에 해당한다는 피고의 이 부분 처분은 위법하다.(2) 판단살피건대, 별지 관계법령 기재와 같이 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 [별 표 5] 10의 가.항에 의하면, 관절의 운동가능영역이 4분의 1 이상 제한된 사람(이하 '운동장해'라 한다) 또는 통상의 노동에는 고정장구의 장착이 필요하지 않지만 심하게 격렬한 노동을 할 경우에는 필요한 사람(이하 '동요관절'이라 한다)을 장해등급 12급 10호로 분류하고 있다.이 사건에 돌아와 보건대, 먼저 운동장해에 관하여는 위 증거들 및 의학적 소견에 의하면, 원고를 치료한 주치의사 및 피고 공단의 자문의사는 운동가능범위를 130도로 측정한 사실을 인정할 수 있고, 이는 정상운동범위 150도와 비교할 때 4분의 1 이상 제한되지 아니함이 명백하므로, 등급기준에 미달된다.다음으로 동요관절에 관하여는, 위 증거들 및 의학적 소견에 의하면, 원고를 치료한 주치의사는 동요관절에 대한 특별한 언급이 없이 계단 혹은 경사길 보행시 불안정성 있음이라고 기재하였고, 피고 자문의사는 '특별한 불안정 동요상태가 없다는 소견을 제시한 사실, ○○○병원에서 작성한 진단서에 맥브라이드식 장해 분류표상 지급률 5%라고 기재되어 있는 사실을 각 인정할 수 있는데, 위 인정사실에 의하면 원고에게 보조기를 착용할 정도의 동요관절이 있다고 보기는 어렵고, 노동능력상실율 5% 정도에 해당하는 경미한 장해만이 남았음에 불과하며, 그밖에 원고에게 14급보다 상위 등급의 장해를 인정할 만한 증거도 없다.따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 부분 처분도 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장도 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1