요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누1309,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 5. 24. 주식회사 ○○○○ 소속 일용근로자로 부천 오정구 이하생략에 있는 ○○초등학교의 녹지경계석 포장공사에서 작업을 하였다.나. 원고는 2010. 12. 20. 피고에게「위 포장공사 중 계단을 만들기 위해 오른손으로 고대기(시멘트를 바르는 도구)를 쥐고 경계석과 흙을 강하게 내리치다가 오른쪽 어깨에서 '뚝'하는 소리와 함께 심한 통증을 느끼게 되었고, '우측 어깨의 회전근개 힘줄의 손상, 우측 견관절 상와순 파열, 우측 견관절와순 견연골절'로 진단받아 2008. 6. 13. 관절내시경을 이용한 회전근 봉합술 및 관절와순봉합술을 시행받았으나 어깨 부위 통증이 계속되면서 '복합부위통증증후군 1형'으로 진단받았다」고 주장하면서 피고에게 「우측 견관절 회전근 파열, 우측 견관절 상완와순연골 파열, 복합부위통증증후군(이하, 복합부위통증증후군은 'CRPS' 라고 하고, 위 상병들을 합하여 '이 사건 상병'이라고 한다)」 에 대하여 요양신청을 하였다.다. 피고는 2010. 12. 29. 원고에게 "재해 경위가 불명확하고 작업 내용상 회전근개 파열을 유발할 만한 외력이 없어 기존질환의 자연경과로 보인다는 이유로 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을1 내지 15호증(가지번호 있는 경우 각 가지번호 포함) 의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는, 작업 현장에서 예정에 없던 계단을 만드는 작업을 하게 됨에 따라 땅을 파기에 적합하지 않은 고대기로 단단한 나무뿌리를 수차례 내리쳐 잘라내고 딱딱한 땅을 다지는 과정을 반복하는 과정에서 어깨 부위에 강한 충격이 반복적으로 전달되어 원고의 회전근개 파열 등 우측 어깨 부위의 외상을 유발하였거나 기존의 퇴행성 파열이 악화되있고, 이로 인하여 다시 CRPS를 유발한 것이므로, 이 사건 상병은 모두 업무상 재해에 해당한다.3. 처분의 적법 여부가. 인정사실(1) 원고의 업무 내용 등① 원고는 2008. 5. 24. 인력소개업체인 주식회사 ○○○○에 소속되어 같은 날 06:30경부터 17:40경까지 일용근로자로 부천시 오정구 이하생략에 있는 ○○초등학교 분교 녹지경계석 포장공사 현장에서 일하였다. 이 날 원고가 수행한 작업은 생태연못 주변에 보도블럭을 설치하는 것으로 경사지에 계단을 만든 후 그 위에 보도블럭을 만드는 일도 포함되었다.② 원고는 2008. 5. 24. 일을 마치고 주식회사 ○○○○이 일당 10만원(기능공)을 주어야 하는데, 6만원(일반)밖에 주지 않는다는 이유로 ○○○○ 급여지급 담당자와 심한 언쟁을 하였다.③ 어깨부위를 다치는 것을 목격하거나 원고로부터 어깨가 아프다는 말을 들은 사람은 없다.(2) 원고의 수술 및 관련 소송 경과 등① 원고는 2008. 5. 26. ○○대학교 ○○병원에 내원하였는데, 이 때 진료기록에는 "내원 전일 무거운 물건 들고 난 후부터 우측 목뒤~어깨~팔 전체가 저리고 아프고 쑤심, 어떤 자세를 하든지 불편하다"고 기재되어 있다.② 원고는 2008. 6. 13. 관절경하 회전근개 봉합술 및 연골 봉합술을 받고, 6. 30. 퇴원하였다가 2008. 7. 28. CRPS 의증으로 처음 진단받아 마취통증의학과에서 치료를 시작하였고, 2008. 11. 18.에는 원고가 타고 있던 버스가 급정거하는 바람에 왼쪽 어깨를 앞좌석 의자에 부딪히는 사고를 당하여 좌측 견관절 회전근개 파열 등의 상해를 입었다.③ 원고는 2007. 7. 3., 7. 9., 7. 16., 7. 26., 8. 6., 8. 30. 총 6회 회전 낭대 증후군으로 치료를 받은 사실이 있다. 2007. 7. 3. 촬영한 일반 방사선 검사결과는 '양측 어깨의 관절 간격은 비교적 잘 유지되고 있으며 특이 사항은 없음, 통증 지속시 추후 정밀검사 요함(MRI)'라고 기재되어 있다.④ 원고는 2008. 4. 29. ○○○○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'라고 한다)와 사이에 일반상해 사망 및 후유장해시 1억원, 대중교통 이용 중 교통상해로 사망하거나 후유장해시 2억원 등을 보장내용으로 하는 보험계약을 체결하였는데, 원고가 2008. 5. 24. 화단조성 공사작업 중 작업도구가 나무뿌리에 걸려 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 상부 관절와순 파열 및 견열골절의 상해를 입은 사고를 제1보험사고로, 원고가 2008. 11. 18. 버스를 타고 가다가 당한 좌측 견관절 회전근개 파열 등의 상해를 제2보험사고로 하여 ○○○○에 보험금 지급을 청구하였다. 이 때 ○○○○는 원고의 어깨 부위 상해가 보험계약 체결 전에 발생한 것이거나 혹은 보험계약 체결 후에 발생하였더라도 보험계약 체결 전인 2007. 7. 및 2007. 8.에 어깨 부위 방사선 검사를 받고 투약한 사실이 있음에도 이를 고지하지 아니하여 고지의무위반을 이유로 계약을 해지 하였다며 원고를 상대로 채무부존재확인소송을 제기하였고, 원고는 반소로써 보험금의 지급을 구하는 소송을 제기하였다. 이에 대하여「원고가 2007. 7. 3. 촬영한 단순 방사선 검사결과 원고의 양측 어깨 관절간격은 비교적 잘 유지되고 있고 특이사항이 없다는 진단을 받았고, 원고의 주치의가 '급성 손상으로 인하여 우측 어깨의 회전근개의 힘줄 손상 등의 상해가 발생하였다고 진단한 사실에 비추어 보험계약 체결 후에 발생한 상해로 보이고, 원고가 고지의무를 위반하였다고 볼 수 없다」는 이유로 ○○○○ 의 재무부존재주장이 배척되고, 원고에 대한 신체감정결과 및 보험계약 약관에 기초하여 원고의 기왕증 기여도(되행성, 30%)의 비율에 의한 금액을 공제한 장해보험금 지급을 명하는 판결이 확정되었다(대전지방법원 2009가합2440, 10397 판결, 대전고등법원 2011나1758, 1765 판결),(3) 의학적 소견① 주치의- 원고는 2008. 5. 24. 일하다가 다쳐 발생한 우측 견관절 통증으로 이학적 방사선학적 소견상 '우측 어깨의 회전근개의 힘줄 손상, 우측 견관절 상와순 파열, 우측 견관절와순견연골절'로 사료되어 2008. 6. 13. 관절내시경을 이용한 회전근 및 관절와순 봉합술을 시행하였으며, 수술 소견상 급성 손상에 의한 파열로 사료된다.② 피고측 자문의- 재해 경위가 불명확하고 작업 내용상 회전근개 파열을 유발할 만한 외력이 없는 점으로 볼 때, 수진내역상 기존질환의 자연경과로 사료된다.- 우측 견관절 수술기록지상 회전근개 및 상외측 관절와순 병변의 수술은 상병들의 의학적 발생 원인이 외상과는 무관한 퇴행성 견관절증의 일환으로 판단되며, 특히 원고의 견관절 재해사실이 불명하므로 상병은 재해와는 무관한 개인질병의 악화로 판단된다.③ 진료기록 감정의 1(○○대학교 ○○병원 마취통증의학과)- CRPS는 손상 치유기간 이상 지속되고 자율신경계 이상 증상이 발생한 통증 한자들을 대상으로 연구한 분석에서는 1주에서 1개월 내의 발생이 가장 많은 것으로 알려져 있다.- 원고의 경우 CRPS 발생의 주요 원인을 회전근개 파열과 수술 중 무엇으로 볼 수 있는지 대답하기 어렵다.④ 진료기록 감정의 2(○○대학교 ○○병원 정형외과)- 원고의 우측 견관절 상부 관절와순 파열, 우측 견관절 회전근개 파열은 2008. 6. 3. 촬영한 MRI 소견과 2008. 6. 13. 수술 당시 촬영한 관절경 사진 등으로 볼때 급성 소견이 전혀 관찰되지 않아 퇴행성 변화에 의해 오래전부터 지속된 개인적인 질환으로 판단된다.⑤ 진료기록 감정의 3(○○○대학교 ○○○○병원 마취통증의학과)- 대부분의 CRPS의 원인은 직접적인 조직의 손상, 즉, 물리적인 충격, 압좌, 수술 등에 의한 원인이 대다수로 보고되고 있으며, 만성퇴행성 병변에 의한 원인은 간접적인 기여는 있을 수 있지만 직접적인 원인이 되는 경우는 흔하지 않다.- 원고는 2008. 5. 24. 작업과 2008. 6. 13.에 시행한 수술 이전에는 우측 어깨 부위에 특별한 통증을 호소하지 않았고, 우측 어깨를 많이 사용하는 작업이 가능하였던 점을 참조할 때 원고의 우측 어깨 부위의 CRPS는 '작업 도중 발생한 수상(원고의 진술에 의하면 작업 도중 통증이 발생함)'이나 '우측 견관절 수술'이 직접적인 원인일 가능성이 가장 높아 보인다.- 원고의 경우 어깨 부위 수상 후 약 3주 정도의 시간적 경과 후에 수술을 진행하였고, 수술 전에도 심한 통증이 지속적으로 있었던 것을 고려할 때, 작업 도중 수상 혹은 수술적 원인 중 어느 하나를 CRPS의 원인으로 정확하게 판단하기 어렵다. 단, 수술 전 시행한 우측 견관절 MRI 소견상 동일 연령대의 평균 남성에 비해 인대의 퇴행성 변화가 많이 진행되었음을 참조할 때 CRPS 발생에 대한 수상이나 수술적 원인에 의한 기여도는 70%로 제한될 것으로 판단된다.⑥ 진료기록 감정의 4(○○○대학교 의과대학 ○○○○ 정형외과)- 원고가 2008. 6. 13. 수술 당시 관절경 사진상 급성 외상 또는 파열에서 보이는 소견이 관찰되지 않고 퇴행성 변화로 인한 소견이 관찰된다. 발생시점은 추정할 수 없으나 수술일로부터 2~3주 이내에 파열되었다고 보기는 어렵다.- 회전근개 파열 및 상부 관절와순 파열은 발생 원인이 급성 외력에 의한 파열도 있으나 퇴행성 병변이 동반되어 복합적으로 발생하는 것으로 알려져 있고, 양측 견관절 질환으로 사고 이전에도 수차례 진료를 받은 기록도 확인되므로, 원고는 기왕증으로 위 병명을 가지고 있던 상대에서 본건 사고로 증상이 악화되었을 가능성이 가장 큰 것으로 판단된다. 작업의 내용에 대한 정확한 이해가 어려워 작업과의 연관성 여부는 확인하기 어렵다.⑦ ○○○○ 자문의(관련 민사 소송)- 2008. 6. 3. 수상 후 8일만에 촬영한 우측 견관절 MRI 사진상 회전근개 및 관절와순에 전반적인 퇴행성 변화의 소견이 존재하며, 극상건의 완전 파열 소견을 보이나, 외상성 파열과 퇴행성 파열이 함께 존재하는 소견이다. 관절와순 견열 골절의 소견은 없다.- 2008. 6. 13. 관절경 사진상 상부 관절와순 및 전상방 관절와순의 손상 소견이 보이나 이는 퇴행성 손상의 소견이며, 급성 손상의 소견은 아니다.- 원고의 나이, 직업, 상해 기전, MRI 사진 및 관절경 사진 등을 종합해서 판단하면 상부 관절와순 손상은 퇴행성 변화의 결과로 이번 상해와 관계가 없는 것으로 사료되며, 회전근개 파열은 기왕증의 악화로 이번 상해 관여도가 약 50%인 것으로 사료된다.⑧ 신체 감정의(관련 민사 소송)- 타병원 발행한 진단서에 의하면, 2005. 5. 24. 수상으로 우측 견관절 회전근개 파열, 상부관절와순 파열 및 견열골절의 부상을 입고, 2008. 11. 18. 교통사고 수상으로 좌측 견관절의 회전근개 파열의 부상을 입은 것으로 사료된다.- 현재의 병적 증상이 위 일자의 사고와 연관성이 있는 것으로 판단되고, 특별히 청취되는 기왕증은 없으나 나이를 고려한 퇴행성 변화의 기여도를 30% 정도로 판단한다.- 양측 견관절의 운동 범위는 다음과 같다.전방거상후방거상측방거상내전외회전내회전합계오른쪽50°20°50°20°30°10°180°왼쪽40°20°40°20°10°10°140°정상180°50°175°45°85°75°610°(인정근거 다툼 없는 사실, 갑1, 3-1, 13, 14-1, 14-2, 을12호증, 이 법원의 ○○대학 교 ○○병원장, ○○○대학교 의과대학 ○○병원장, ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지나. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 · 질병 · 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 2008. 5. 24. 땅을 내리치다가 어깨를 다쳤다는 사실을 인정하기에 부족할 뿐만 아니라 원고의 우측 견관절 회전근개 및 상완와순연골 파열이 급성으로 발생하였다거나 기존의 퇴행성 변화가 자연적 진행 속도 이상으로 악화되었음을 인정하기에 부족하다. 따라서 위와 같은 회전근개 및 상완와순연골 파열을 포함한 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없다.① 원고는 2008. 5. 24. 고대기로 경계석과 흙을 수차례 내리치다가 어깨 부위에 느꼈다고 주장하나, 당시 현장에 있던 사람들 중 원고가 다친 것을 보거나 원고로부터 부상사실을 들은 사람이 아무도 없다. 특히 원고는 이 날 일당 액수 문제로 심하게 언쟁을 하였는데, 이 때도 다친 사실에 대한 언급이 전혀 없었다.② 원고가 처음 병원을 찾은 날인 2008. 5. 26. 진료기록에는 "내원 전일(5. 25.이다) 무거운 물건 들고 난 후부터 우측 목뒤~어깨~팔 전체가 아프고 쑤심"이라고 기재되어 있는데, 수상 직후임에도 불구하고 수상날짜나 경위를 다르게 진술하였고, 또한 그로부터 약 한달 후에는 인력업체에 전화를 하여 인대와 허리부위를 다쳤다며 산재처리를 요구하기도 하였다.③ 원고는 2003. 4. 22. 어깨의 충돌 증후군, 2007. 7. 회전당대증후군 등으로 치료를 받은 바 있고, 원고의 주치의와 ○○○○의 자문의를 제외한 나머지 관련 소견으로는 2008. 6. 13. 촬영한 MRI상 급성 파열 소견이 없다. 이러한 사정에다가 원고의 연령을 고려할때 설사 원고가 2008. 5. 24. 땅바닥을 내리치다가 회전근개파열의 증상이 나타나기 시작하였다고 하더라도 그 주된 원인은 어깨 관절의 퇴행성 변화가 자연적으로 진행함으로써 발생하였을 가능성이 더 크다.④ 원고가 ○○○○를 상대로 보험금지급청구를 하여 그 판결문에 '원고가 2008. 5. 24. 화단 조성 공사 작업 도중 작업도구가 나무 뿌리에 걸리는 사고로 인하여 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 상부 관절와순 파열, 견열골절의 상해를 입었다는 사실이 인정되있고, 또한 위 소송에서 실시된 원고에 대한 신체감정 촉탁 결과 제1보험사고(원고가 주장한 2008. 5. 24.자 수상)와 제2보험사고(2008. 11. 18.자 교통사고)로 입은 각 상해 및 CRPS로 양쪽 견관절의 통증으로 좌측 견관절 및 우측 견관절의 운동법위 제한으로 영구장해가 발생하였는데, 이에 대한 기왕증, 퇴행성 변화의 기여도가 30%라는 취지의 의학적 소견이 나오기도 하였다. 그러나 이는 원고가 주장한 제1보험사고가 실제로 발생하여 회전근개 파열 등이 급성으로 발생하였음을 전제로 판단한 것일 뿐만 아니라 신체감정회신 내용에는 2008. 6. 13. 촬영한 MRI 사진을 판독한 결과가 언급되지 아니하는 등 이 사건과 그 전제가 다른 것으로 보인다.다. 소결론따라서 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1