최초요양일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누7747,2심-대법원,2012두22959,3심【주문】1. 피고가 2010. 5. 3. 원고에 대하여 한 최초요양 일부 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 6. 11. ○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 2010. 1. 24. 02:00경 소외 회사 인천현장 3층 운전실에서 식사 후 작업을 하기 위하여 현장으로 이동하던 중 계단에서 미끄러지면서 전도되는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 "우측 견관절 좌상 및 회전근개 손상"의 상병을 진단받았다는 이유로 2010. 3. 8. 피고에 대하여 요양신청을 하였다.나. 피고는 재해 경위상 "우측 견관절 좌상"은 업무상 재해로 인정하나, "우측 견관절 회전근개 손상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"에 대하여는 업무 및 재해와 관련하여 발병한 것인지 여부에 대하여 oo업무상질병판정위원회에 심의·의뢰한 결과, 원고의 이 사건 상병은 MRI상 전만적인 손상은 있으나 만성소견으로 보이며, 기존 질환이 동반된 퇴행성 소견으로 판단되므로 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 판정에 따라 2010. 5. 3. 요양 일부 불승인처분을 하였다(이하 불승인한 부분만을 편의상 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지이 사건 상병은 이 사건 사고 또는 소외 회사에서의 신체부담업무로 인하여 발생하였거나, 기존의 퇴행성 병변이 소외 회사에서의 신체부담업무 및 이 사건 사고로 인하여 더욱 악화되기나 그 증상이 비로소 발현된 것으로서 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결, 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제3 내지 6, 8, 9, 11, 12호증(각 가지번호 포함), 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 ○○대학교병원장, 국민건강보험공단 oooo지사장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 ① 내지 ⑥의 각 사정을 종합하면, 이 사건 상병은 기존의 퇴행성 병변이 있는 상태에서 소외 회사에서의 신체부담업무 및 이 사건 사고로 인하여 자연적 경과를 넘어 급속히 악화된 것으로서 원고의 업무와 상당인과관계에 있다고 봄이 타당하므로 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유있다.① 우선, 원고가 이 사건 사고로 우측 견관절 좌상을 입은 사실은 피고도 인정하여 그 부분에 관하여는 요양승인을 하였고, 원고는 2010. 2. 3. ○○○○○병원에 입원하여 2010. 2. 4. 관절경하 견봉 부분 절제와 극상근 봉합술을 시술받았고 2010. 3. 16.까지 입원치료를 받았다.② 원고는 이 사건 사고 전 약 4년 동안 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 받음에 있이 어깨 질환으로 요양급여를 받은 적이 없다.③ 원고가 소외 회사에서 담당한 주 업무는 필터프레스 기계로 폐석회에 함유된 수분을 짜고 난 후 기계에 붙어 있는 폐석회를 주걱으로 박리하는 것이고, 필터프레스 기계는 130간으로 나누어져 있고, 1칸당 2회 정도 팔을 들어 주걱으로 박리하는 작업이 이루어지므로 기계 1대당 230 ~ 260회 정도의 박리작업이 이루어지고, 기계 1대당 작업시간은 20 ~ 30분 정도 소요되며, 하루에 15 ~ 16대 정도 작업을 하는데, 피고 측에서 작성한 원고에 대한 업무관련성 현장조사 시트에는, 작업니1용 분석결과(전문가 평가), 위험 신체 부위는 어깨이고, 업무 부담 정도는 1/2 정도이며, 작업내용 분석 및 동영상 자료를 검토한바 우측 상완의 부적절한 작업자세, 작업시간, 반복성 등을 고려할 때 우측 어깨 부위에 과도한 부담이 초래될 수 있는 업무로 판단된다고 기재되어 있다.④ 위와 같은 업무를 7개월 동안 계속적으로 수행할 경우 이 기간 동안의 업무의 계속적인 수행으로 인하여 극상근이 점진적으로 파열될 가능성이 있고, 극상근이 완전파열된 환자들이 통증 및 어깨관절 운동 제한이 심할 경우 어깨를 많이 사용하고 충격이 계속적으로 가는 업무를 지속하기 어려울 것으로 판단된다는 진료기록감정의 (○○○대학교 oooo병원)의 의학적 소견이 있다.⑤ "원고의 MRI상 우측 견관절 부위에 나타나는 상병명은 회전근개 중 극상건의 완전파열, 극하건의 부분파열이 관찰되며 견봉쇄골관절의 퇴행성 관절염이 관찰되고, 단순 방사선 검사에서 견봉하 경화소견 및 대결절의 골극도 관찰되어 퇴행적 병변이 관찰된다. 하지만 오래 경과된 경우에 관찰되는 극상근의 지방변성 및 위축소견이 보이지 않아 급성적 손상이 파열에 일부 기여하였을 것으로 보인다. 만성형 병변이 많이 관찰되는 것으로 보아 만성파열이 주요한 원인으로 판단된다. 하지만 만성적으로 퇴행된 극상건에 외력이 작용하여 무증상의 파열이 커지면서 통증이 발현되는 경우도 있으므로 급성 손상이 일부 작용한 것으로 보인다. 원고의 경우 만성적 파열이 있는 상태에서 새로운 외상이 증상을 발현하였을 가능성이 있다."는 진료기록감정의(○○대학교병원)의 의학적 소견도 있다.⑥ 위 ⑤항의 진료기록감정의가 "7개월의 업무로 일어나기는 어려운 병변들이다. 더 오랜 시간이 필요하다. 통상적인 퇴행적 병변에 해당하고 업무기간도 7개월로 짧아 업무의 누적에 의한 업무상 질병으로 인정되기 어렵다", "외상이 파열을 일으켰다고 보기 어렵고 통증이 시작되게 한 요인으로 추정되기 때문에 그 기여도는 매우 낮을 것으로 예상된다. 기여도는 10 ~ 20% 정도로 추정된다."는 의학적 소견을 보이고 있으나, 앞부분은 퇴행적 병변을 감안하되 이 사건 사고를 논외로 한 소견으로 보이고, 뒷부분에서의 기여도 10 ~ 20%는 이 사건 사고 자체의 기여도만을 의미하는 것으로 소외 회사에서의 7개월 동안의 신체부담업무의 기여도는 논외로 한 것으로 보이는바, 이들은 각각 소외 회사에서의 신체부담업무 및 이 사건 사고 모두와 이 사건 상병 사이의 인과관계에 관한 의학적 소견으로 보기는 곤란하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1