요양일부불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2012누1877,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1988. 10.경 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 경비원으로 근무하던 중, 2010. 3. 20. 23:40경 소외 회사 내 건설장비 사업본부 별관 3층 사무실의 야간 순찰 및 화장실 실내 소등 등을 마치고 계단을 이용하여 1층으로 내려오다가 1층 계단에서 미끄러져 넘어지면서 턱이 바닥에 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이어 2010. 4. 20. 피고에게 '경추부 염좌 및 경추부 척추손상'을 상병으로 하여 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2010. 4. 28. 원고에 대하여 위 신청상병 중 경추부 염좌는 업무상 재해로 인정되어 요양승인하나, 경추부 척추손상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 경추 MRI상 심한 후종 인대골화증으로 경추강 협착이 심하고 특별한 외상에 의한 음영변화는 확인되지 않으며 경추부 척수손상 또한 확인되지 않는다는 의학적 소견에 따라 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양승인하였다(이하 요양불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에 대하여 심사청구하였으나 2010. 9 28. 기각되었고, 다시 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구하였으나 2011. 2. 17.기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 4 내지 9호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고 이전에는 경추부 치료를 받은 적이 없는 반면 이 사건 사고 후 이 사건 상병 관련 증상이 나타난 점 등을 감안하면, 이 사건 상병은 단순한 퇴행성 변화가 아니라 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 업무와 상당인과관계가 있으므로 요양의 대상에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고가 이 사건 사고 직후 내원한 ○○대학교병원 진료기록지에는 '마지막 계단에서 slip down 하면서 미끄러지면서) 턱으로 바닥 부딪친 후에 턱통증과 경부통증(C 3-4)생겨 본원 응급실 내원함, 'Rt jaw pain, bruising and tenderness(우측 턱 통증, 타박상과 동통)'이라고 기재되어 있다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의(1) ○○대학교병원(가) 의사 소외1병명 : 후종인대 골화증에 의한 경추 척수증소견 : 작업 중 수상 후 상기 병명하에 보존적 치료 요하며, 증상 호전 없을시 수술적 치료 요함(나) 의사 소외2병명 : 경추 척수증소견 : 상기환자 작업 중 다쳐서 상기병명 발생하였음.(2) ○○○신경외과의원 의사 소외3(2010. 4. 20.자와 2011. 14 5.자)진단명 : 경추부 염좌, 경추부 척수손상(공통), 후종인대 골화종(2011. 1. 5.자)원고는 2010. 3. 20. 회사에서 넘어지면서 턱을 부딪치며 경추부 수상 후 ○○대학교병원에서 응급처치 및 정밀검사 후 본원으로 2010. 3. 25. 전원와 현재 입원을 통한 안정가료 중인 자로, 내원시 양측 견부 및 경추부 동통, 운동장애, 양수부 1, 2 수지로 감각이상 호소하였음(공통).경추부 X-RAY 촬영상 경추부 만곡이 소실되어 있고, 경추부 MRI 검사상 외상에 의한 척수병증 소견으로 보존적 요법을 통한 절대 안정가료 요하며, 추후 경과 보아 재판단 요할 것으로 사료됨(2010. 4. 20.자).(3) ○○○○병원(가) 의사 소외4병명 : 경추의 뒤세로 인대의 골화향후 치료의견 : 원고는 상기병명으로 2010. 6. 13.부터 입원하여 같은 달 14. 경추의 감압 후궁절제 및 후궁 성형술을 시행 받았으며, 같은 날 21.까지 입원 치료하였음. 외상에 의한 이번 손상의 기여도는 50% 정도임. 단, 이는 신경외과 영역에 한하며 추후 환자상태에 따라 변동 가능함.(나) 의사 소외5병명 : 경추의 뒤세로 인대의 골화향후 치료의견 : 위 환자는 상기병명으로 2010. 16. 13.부터 같은 달 21.까지 입원 치료하였음. 수술 후 경과관찰 중인 환자로 C-spine(경추) MRI상 T2 MRIsagittal(T2 강조 시상면 MRI 사진)에서 cord의 signal change(신호 변화)가 있는 것으로 보아 척수의 압박 손상이 의심됨.나) 피고 ○○지사 자문의(1) 자문의사 1 : 경추 MRI상 심한 후종인대 골화증으로 경추강 협착 심하며, 경추 척수부위에 특별한 외상에 의한 음영변화는 확인이 안 됨. 즉, 경추부 척수손상은 확인이 안 되는 질환이고, 경추부 염좌는 타당함.(2) 자문의사 2 : MRI에서 제2~6경추까지 후종인대골화증 소견 관찰되나, 척수신경 손상의 소견 보이지 않아 경추부 척수손상은 타당하지 않음. 경추부 염좌는 타당함.(3) 자문의사 3 : 경추부 염좌는 인정되고, 경추부 척수손상의 현재까지의 진료기록부에 의하면 후종인대 골화증의 소견이 방사선학적 소견상 명확하게 인지되나 이는 업무상 재해와는 무관한 퇴행성 변화에 의한 소견으로 평가되며, 후종인대 골화증과 경추부의 업무상 재해로 인한 경척수손상의 근거가 방사선학 소견에서 입증되지 않고 임상적으로 의학적 · 객관적인 경척수 손상의 근거가 없으므로 불승인하는 것이 의학적으로 합리적일 것으로 평가됨.다) 피고 본부 자문의관련 재료를 검토한 결과, 경추부 MRI상 후종인대 플화송이 심한 경우로 특별히 재해와 관련하여 척수손상이 뚜렷하지 않아 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움.라) 필름감정의 ○○대학교병원 정형외과 의사 소외6(1) 병명 및 상병 상태○○대학교병원에서 2010. 3. 21. 촬영한 경추 CT 및 23일 촬영한 경추MRI 사진상 제2경추 후방부터 제6경추까지 후종인대 골화증 소견이 있음. 이로 인한 경추 척추관 협소 소견이 있음. 특히 제4경추체 중간 이하부터 제5정취체 전체로는 심한 척추관 협착 소견 및 척수 압박 소견이 있음. T2 강조 시상면 MRI 사진상 제4-5경추간 후방 척수 내에 미세한 신호강도 변화가 있음(srs: 301 Img/ 7참조). 제1-2추간 및 제2-3흉추간에 황색인대 골화증의 소견이 있음. 단순 사진 및 MRI상 제3-4, 4-5, 5-6 경추간 추간판 간격이 다소간 좁아진 소견이 있으며 제3-4경추간은 전방으로도 골극형성이 되어 있음.확진 상병명은 경추 퇴행성 척추염, 제2-3-4-5-6 경추후종인대 골화증 및 척추관 협착증이라 할 수 있음(흉추의 제1-2, 2-3 흉추간 황색인대 골화증도 있음). 상병 상태는 후종인대 골화증이 제2경추부터 제6경추까지 연속적으로 크게 형성되어 있고 척추관 협착 소견 감안 상병 상태는 고도로 볼 수 있음.(2) 발병원인후종인대 골화증은 경추체 후연의 후종인대를 따라서 발생하는 비정상적인 골화현상으로 병태생리는 아직 분명치 않으나 척추관의 협착으로 흔히 경추 신경근증이나 척수증을 일으키는 질환으로 알려짐. 발병원인은 아직 불명확하나 유전적 소인이 현재까지 알려진 가장 중요한 요인 중의 하나임.(3) 급성 외상성 소견이 있는지, 척수 손상 의견이 있는지 여부제출된 MRI 사진상 추체, 추간판, 연부조직, 척수 등에 급성 외상성 소견은 보이지 않음. 다만 T2 강조 시상면 MRI 사진상 제4-5경추간 후방 척수 내에 미세한 신호강도 변화가 있음. 이 부분이 한편으로는 외상성 척수 손상으로 볼 수도 있으나 감정인의 임상경험상 급성 척수 손상의 가능성은 매우 낮음. 그 이유는 ① 통상적인 척수 손상에서 보이는 척수 내 신호강도 변화보다 광범위하게나 뚜렷하지 않고, ② 신호 강도 변화 외에 주위 척수의 부종처럼 보이는 척수의 직경변화 소견이 보이지 않으며, ③ 이 사건 사고 후 방문 및 입원한 병원 의무기록(제출된 부분에 의하여 판단)에 의하면 급성 외상성 척수 손상을 시사하는 소견이 없다는 점임 [참고로 급성 외상성 척수손상에 의한 신경증상(척수손상의 정도에 따라 다르지만 상지, 하지의 감각 저하, 근력약화나 마비, 대소변 기능의 이상, 작열감 및 심한 저린감 등)은 대부분 뚜렷하여 응급실에 자력으로 방문하지 못하고 구급차에 실려 응급실로 후송되며, 초진 응급실 등에서 발견되어 기록되고 그에 따른 급성기 입원 치료가 시행되는 경우가 대부분임. 또한 외상 직후 급성기에는 자력으로 외래 방문 등은 힘든 상태임)가끔은 MRI 사진에서는 신호강도 변화가 미미하나 외상 직후 방문한 병원에서 시행된 진찰소견에서 환자의 신경소견이 저명하게 악화된 소견이 나타나면(의사에 의하여 확인된 신경증상) 척수손상으로 진단할 수 있음. 따라서 중요한 소견은 2010. 3. 21. ○○대학교병원의 응급실 기록 및 이후 입원 기록임. 2010. 3. 21. ○○대학교병원 응급실 기록에 의하면 내원 경로가 직접 입원이고 주 총상이 턱 통증과 경부 통증임. 그 외 양측 수부 통증, 양측 무지 및 소지구 부분 저보다 함. 원위부 근력, 감각 정상으로 기록되어 있음. 또한 2010. 3. 21. 02:10 퇴원 원하여 자의 퇴원서 받고 외래 진료 설명에 대한 안내 후 퇴원하였다고 기록되어 있음. MRI는 2010. 1. 23. 촬영된 것(골밀도검사는 2010. 3. 24. 검사)으로 기록되어 있음. ○○○신경정형외과의원 2010. 3. 25. 기록에 의하면 ○○대학교병원 2010. 3. 22. ~ 3. 25. 원치료 후 경추보조기 착용하여 온 것으로 기록되에 있음(이상의 기록으로 판단하건대 2010. 3. 20. 23:40경 외상 후 ○○대병원 응급실 방문하였고 2010. 3. 21. 02:13] 퇴원하였다가 ○○대병원 외래 진료 후 2010. 3. 22.부터 3. 25.까지 입원하였고, 2010. 13. 25. ○○○신경정형외과로 외래 진료하고 입원한 것으로 해석됨).다만 현재 제출된 병록지에 의하면 양측 수부에 저린감 등을 호소하였으나 상지나 하지의 감각 저하와 근력 약화 또는 마비, 작열감 또는 심한 저린감 등의 급성 척수 손상 시 나타나는 증상(척수손상이 심하면 완전 사지 마비증상까지 보임)은 보이지 않았던 점, 자력으로 보행이 가능할 정도였고 내원 후 응급실에서 퇴원할 정도였다면 급성 외상성 척수손상은 없었고 MRI상 보이는 제4-5경추간의 척수 내 미세 신호강도 변화는 본 건의 외상 전부터 있던 후종인대 골화 및 척추관 협착증에 의한 만성적인 척수 압박에 의한 소견(기왕증)이라고 판단됨(다만 제출되지 않았지만 2010. 3. 22. ~ 3. 25.까지 명확하게 하려면 ○○대학교병원 입원 당시 기록을 검토하여 급성 척수 손상에 의한 신경증상이 있었는지 확인하는 것이 필요하다고 판단됨).또한 그 이후 ○○○신경정형외과에 외래진료 후 입원하였다는 점과 급성 외상성 척수 손상 시 일어날 수 있는 증상에 대한 기록이 없다는 점, 2010. 6. 13.부터는 ○○대학교병원에 입원하였던 점 등으로 판단하건대 급성 외상성 척수 손상은 없었다고 판단됨[제출되지 않았지만 2010. 3. 25.부터 ○○○신경정형외과의원, 2010. 6. 13.부터 6. 21.까지 ○○대학교병원 입원 당시 기록을 검토하여 명확하게 급성 척수 손상에 의한 신경증상이 있었는지 확인하는 것이 필요하다고 판단됨 (다만 6월경에는 이 사건 사고 후 3개월이 경과된 시점이라 이 사건 사고에 의해 급성 척수 손상이 경하게 발생하였다면 신경증상이 3개월 경과하면서 회복되어 급성 수상의 증상이나 신경 증후가 없거나 미미하였을 수도 있음(그 외 자력으로 병원간 이동이 가능하였는지 입원기간이나 입원기간 외 외부활동에서 일상활동의 정도는 어떠하였는지도 확인하여 볼 필요 있음)]후종인대 골화증의 원인은 불명확하지만 서서히 진행되는 질환으로 외상에 의하여 발병하는 질환이 아니며 더욱이 1회의 외상에 의하여 발병하지 않음.(4) 기타퇴행성 변화나 후종인대 골화증으로 척추관 협착증이 있는 경우 경한 추돌사고, 경부나 머리(턱이나 얼굴 부분 포함) 등을 부딪치면서 넘어지는 등의 가벼운 외상(때로는 교통사고나 추락 등에 의하여도)에 의하여 다른 사람에 비하여 척수 손상이 발생할 가능성이 높고 척수 손상의 정도도 더 심하게 발생한 이런 경우 외상 전에 경추 척수나 신경압박에 의한 증상이 있었을 수도 있고 전혀 없었던 경위도 있음.마) 신체감정의 ○○대학교 의료원 신경외과 의사 소외72010. 1. 20. 이전 원고의 신경증상 유무는 원고의 진술에 의존할 수밖에 없는 상태임. 원고의 진술에 의하면 외상 이전에는 문제 없었으며 이후부터 다리 통증 발생했다고 함. 따라서 원고의 신경증상은 외상에 의해 급성으로 발생했다고 판단해야 함.경추 MRI(2011. 3. 23.)에서 제4-5경추에 걸쳐 후종인대골화증에 의한 경추관협착증 소견 보이고 있음. 경수 내 신호 변화는 명확하지 않으나 임상적으로 불완전 경수 손상이 의심되는 상태임. 자각증상으로는 팔다리 통증 및 하지 급력 약화된 소견 호소하고 있음. 원고의 신경증상은 외상에 의하여 급성으로 발생한 것으로 판단됨.약 10개월 가량 증상 호소하고 있으며 수술 시행한지 6개월이 지났음에도 불구하고 증상을 호소하고 있으므로 치료 종결로 봐야 함. 현재 주관적인 하지 근력 약화 호소하나 객관적으로 증명하기 만성 통증에 의한 정신 및 육체적 노동력 감퇴는 발생할 수 있으나, 힘든 상태로 마비, 변형, 운동범위 제한 등의 후유증이나 기능 장애는 없을 것으로 판단됨.다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'가 인정되기 위하여는 당해 질병이나 부상 등이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 그 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 든 거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 사정, 즉, ① 급성 경추부 척추손상은 상지, 하지의 감각 저하, 근력 약화나 마비, 대소변 기능의 이상, 작열감 및 심한 저린감 등의 신경증상이 뚜렷하게 나타나 자력으로 응급실에 방문하지 못하고 응급실로 후송되며 초진에 발견되어 입원 치료가 시행되는 경우가 대부분인데, 원고는 이 사건 사고 후 직접 ○○대학교병원 응급실을 방문하였고 2시간 반 후에 스스로 퇴원을 희망하여 퇴원하였으며, 그 당시 양측 수부 통증, 양측 무지 및 소지구 부분 저린감을 호소하였으나 상지나 하지의 감각 저하와 근력 약화 및 마비, 작열감 또는 심한 저린감 등의 증상은 보이지 않았던 점, ② 원고는 이 사건 사고 2일 후부터 4일간 ○○대학교병원에 입원하였으나 이때에도 급성 외상성 척수 손상시 일어날 수 있는 증상에 대한 기록은 없었던 점, ③ 이 사건 사고 다음날 촬영한 경추 CT 및 이 사건 사고 3일 후에 촬영한 경추 MRI 사진상 제2경추 후방부터 제6경추까지 후종인대 골화증 및 이로 인한 경추 척추관 협소 소견이 나타나는데, 후종인대 골화증의 발병원인은 불명확하나 유전적 소인이 현재까지 알려진 가장 중요한 요인 중 하나이고 서서히 진행되는 질환으로 외상에 의하여 발병하지 않고 더욱이 1회의 외상으로 발병하지 않는 점, ④ 경추 MRI상 보이는 신호변화는 후종인대골화증 등에 의한 만성적인 척수 압박에 따른 것일 가능성도 높은 점, ⑤ 원고에게 경추부 척추손상이 있는지 그것이 이 사건 사고로 인한 것(외상에 의한 것)인지에 관하여는 의학적 소견이 나뉘나 앞서 본 여러 사정을 감안하면 이를 긍정하는 견해가 이를 부정하는 견해보다 더 설득력이 있다고 보이지 아니하는 점(○○○○병원의 의사들의 경우 병명을 경추의 뒤세로 인대의 골화로 보면서 척수 손상 여부나 그것이 외상에 의한 것인지 여부 등에는 의심 등 비단정적 견해를 밝히고 있다) 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라기보다는 원고의 유전적, 체질적 소인에 기한 경추부의 퇴행성 변화에 따라 발생된 기왕증일 가능성이 높다고 보여, 위 일부 인정사실이나 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 이유에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2