유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누10743,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(1945. 3. 1.생, 이하 '망인'이라 한다)은 1971. 9. 15.부터 1981. 2. 3.까지 사이에 ○○○○○○ 주식회사 ○○광업소(이하 '소외 회사'라 한다)에서 채탄부로 근무하다가 퇴사한 후 2009. 5. 11.경부터 2009. 5. 15.까지 사이에 정밀진단을 받은 후 피고에 대한 심사청구를 거쳐 2010. 1.경 진폐증(진폐병형 2/1형) 판정을 받았다.나. 그 후 망인은 2010. 3. 12. ○○○○병원에서 상행대동맥 가성동맥류로 중환자실에서 입원치료를 받던 중 사망하였다.다. 망인의 배우자인 원고는 2010. 4.경 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다는 이유로 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2010. 4. 22.경 망인의 직접사인은 가성대동맥류 치료 중 발생한 흡인성 폐렴, 기관지 식도루, 식도파열 등으로 폐렴이 악화되어 사망한 것으로 판단된다는 취지의 자문의 소견에 비추어, 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증에 의한 사망으로 볼 수 없다라는 이유로 원고에 대하여 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제4호증의 1, 2, 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 경우 진폐증의 악화가 원인이 되어 폐렴, 호흡곤란, 기관지염 및 기관지 식도루 등 호흡기계의 악화가 초래되었고, 이로 인해 망인의 직접사인인 폐렴과 패혈증이 발병하여 사망하였다. 따라서 망인의 사망과 업무상 질병인 진폐증 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이므로 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 망인의 치료내역 및 사망경위 등(가) 망인은 앞서 본 바와 같이 소외 회사에서 광부로 약 9년 4개월간 근무하다가 퇴사한 후, 2009. 5. 11.부터 2009. 5. 15.까지 사이에 진폐정밀검사 결과 피고로부터 '진폐병형 : 2/1형, 심폐기능 : 경미장해'로 진폐장해등급 11급을 받았고, 진폐증으로 별도의 요양승인을 받지는 못하였다.(나) 한편 망인은 2003. 4. 15. ○○○○병원에서 대동맥판 폐쇄부전¹？으로 대동맥판성형술을 받았고, 2009. 4. 17. 만성백혈병으로 진단받아 2009. 6. 4.경부터 2009. 6. 15.까지 항암치료를 받았다. 이후 2009. 10. 2. 급성 대동맥 박리 Type I로 상행대동맥, 대동맥궁 치환술 및 무명동맥 인조혈관 치환술을 받았고, 2009. 12. 14. 내측장골동맥, 대퇴동맥 대동맥류로 절제술 및 인조혈관 치환술을 받은 다음, 상행대동맥 가성동맥류²？로 중환자실에서 입원관찰을 받던 중 폐렴 및 기관지염 증상으로 기계호흡 및 약물치료를 받았다. 이후 망인은 기계호흡 및 약물치료 중 기관지 식도루³？ 형성으로 인하여 기도발관 및 가성동맥류 수술을 받는 것이 불가능하였고, 반코마이신-항생제 내성균으로 인한 폐혈증으로 DNR⁴？ 상태에 있다가 2010. 3. 12. 사망하였다. 사망진단서상 망인의 직접사인은 '폐렴', 중간선행사인은 '기관지 식도루, 진폐증', 선행 사인은 '가성동맥류'이다.(2) 망인의 사인에 대한 의학적 견해(가) 원고 주치의(○○○○병원) 소견1) 2009. 9. 29.자○ 병명 : 대동맥류, 진폐증○ 상기 환자 상기 진단으로 본과 입원치료 하였으며, 호흡기내과 협진상 진폐증 진단받고 정기적인 호흡기내과 외래경과 관찰이 필요한 상태임.2) 2010. 1. 26.자○ 병명 : 폐렴, 대동맥류, 진폐증○ 상행대동맥 가성동액류로 중환자실 입원관찰 중 진폐증(2009. 10. 진단) 악화로 인한 폐렴 증상으로 기계호흡 및 약물치료 시행하였음. 증상 호전되어 발관하였으나 경과관찰 필요할 것으로 사료됨3) 2010. 3. 9. 자○ 기관지 식도루 형성으로 인하여 기도발관 및 가성동맥류 수술 불가능하며 반코마이신-항생제 내성균으로 인한 폐혈증으로 DNR state임.4) 2010. 7. 1.자○ 기관삽관 후 기관지 식도루가 생겼을 가능성이 높음. 이로 인하여 기도발관 및 가성동맥류 수술 불가능했고 반코마이신-항생제 내성균으로 인한 폐혈증으로 사망.5) 2010. 12. 16.자○ 병명 : 만성 골수단핵구백혈병○ 2009. 1. ○○병원에서 시행한 피검사에서 백혈구 증가 및 빈혈소견 있어 골수검사를 받았고, 그 소견이 만성 골수단핵구백혈병으로 나왔음. 본원 혈액내과에 2009. 1. 16. 처음 내원하여 2009. 6. 4.부터 빈혈호전을 위한 호르몬제를 약 보름 간 매일 경구 투여하였음. 환자의 백혈병은 2010. 3. 12. 사망시까지 백혈구가 약 만정도로 안정적이었음. 6월 이후에는 본 환자에게 항암치료를 시행할 정도로 진행한 상황은 아니었음.(나) 의학적 소견 조회서(○○○대학교 ○○○○○병원 산업의학과 소외2)○ 망인의 진폐증의 경우 11급으로 평소 호흡곤란 악화가 지속되지는 않은 것으로 보인다. 다만 망인이 중환자실에서 치료를 받던 2010. 1. 15. 및 2010. 1. 16. 기관지 내시경 시행에서 분비물이 많다는 의무기록이 확인되고, 2010. 2. 2. 기관삽관 상태에서 흡인성 폐렴을 보이면서 호흡곤란이 있다는 기록도 보인다. 이는 망인에게 호흡기계의 악화요인으로 진폐증이 기여하였을 가능성이 있음을 간접적으로 보여준다. 진폐증의 경우 임상적으로 객담 증가 및 기침의 지속 등 만성 기관지염의 양상으로 나타나는 경우가 많기 때문이다.○ 망인의 다양한 이환상병이 사망에 영향을 미치는 요인이기도 하지만, 망인을 직접적으로 사망에 이르게 한 폐렴과 기관지 식도루 등의 호흡기계 원인에 초점을 맞춰보면 진폐증과 이로 인한 호흡기계 면역력 저하, 호흡능력 상실 등은 망인의 호흡기계 악화에 일정부분 기여하였다고 보는 것이 타당하다.(다) 자문의 소견1) 자문의 1(원처분기관)○ 상기환자는 진폐증으로 장해 11급을 받았음. 진료내용 및 검사결과로 보아 직접사인 가성동맥류 치료 중 발생한 흡인성 폐렴, 기관지 식도루, 식도파열 등으로 폐렴이 악화되어 사망한 것으로 판단됨. 진폐증이 폐렴의 예후에는 다소 영향이있었을 것으로 추정되나 주된 영향은 가성동맥류의 치료 중 발생한 합병증으로 판단되어 진폐증과 그 합병증에 의한 사망으로 볼 수 없음.2) 자문의 2(심사기관)○ 상기 망인은 2009.도경 병형 2/1, 심폐기능 FI/2로 경미장해 판정을 받은 환자임. 망인은 2003년 대동맥판 폐쇄부전으로 대동맥판 성형술을 시행받았고, 2009. 4.경 만성골수성백혈병을 진단받은 과거력이 있음. 망인의 의무기록을 검토한 결과, 망인은 2009. 10. 2. 급성 대동맥박리로 대동맥궁 치환술을 받았고, 2009. 12.경 내 측장골 동맥, 대퇴동맥 대동맥류로 절제술 및 인공혈관 치환술을 받았음. 이후 상행대 동맥 가성대동맥류가 발견되어 식도와 기도가 눌렸으나 환자의 상태가 좋지 않아 수술을 하지는 않았음. 의무기록에 따르면, 이후 흉골 부위에 감염이 의심되는 낭성병변이 파열하면서 인공호흡기 치료를 시작하였고 이후 장출혈 등의 여러 합병증이 생기면서 최종적으로 폐렴으로 사망한 것으로 보임.○ 망인의 사망에는 여러 원인이 복합적으로 작용한 것으로 보이나 제일 영향을 미친 것은 반복되는 수술과 이에 따른 합병증, 만성골수성백혈증으로 인한 면역저하 등이 주된 영향을 미친 것으로 보임. 망인의 사망에 진폐로 인한 영향이 전혀 없다고는 할 수 없으나 호흡부전이 입원초부터 심하지 않았고, 인공호흡기를 적용할 당시에 상황도 흉골 감염과 관련된 상태의 악화가 주된 작용을 한 것으로 판단되어 진폐가 사망과 직접적인 인과관계가 있다고 보기는 어려움.○ 결론적으로 망인의 사인에는 반복적인 수술에 의한 합병증과 만성 골수성백혈병과 같은 기존질환이 주된 영향을 미친 것으로 판단되고 진폐와는 직접적인 인과관계가 없다고 판단됨.(라) 이 법원의 각 사실조회결과1) ○○○○병원○ 확인된 진폐증의 합병증은 없었음.○ 기침 및 객담증상은 가끔씩 보통정도로 호소하였고, 혈담 및 흉통은 없었음. 평지를 빠른 속도로 보행시 호흡곤란이 발생한다고 하였음.○ 폐기능 검사상 장해소견은 없었음.○ 그 외 특이소견이나 확인된 사항은 없음.2) ○○○○병원 흉부외과○ 2009. 10월 입원(2009. 10.기부터 2009. 10. 29.까지) 당시 망인이 기존에 가지고 있던 진폐증 때문에 수술 후 객담 배출에 어려움이 있었으며, 양측의 흉막삼출도 지속됨. 2009. 11월 입원(2009. 11. 28.부터 2010. 3. 12.까지) 당시에는 마찬가지로 객담 배출에 어려움을 겪었고, 전신상태가 나빠지면서 호흡곤란으로 기관지 삽관을 시행하였음.○ 기존의 진폐증으로 인해 객담이 증가된 상태에서 망인의 전신상태가 불량하였기 때문에 객담 배출이 어려웠고, 이로 인해 수차례 기관지 삽관 및 발관을 반복하였음, 따라서 기존의 진폐증이 호흡기계 면역력 저하를 가져 오게 되었고, 이로 인해 폐렴 발생의 원인이 되었다고 사료됨.○ 기관삽관은 환자 스스로 객담 배출이 어려운 상태이거나 또는 여러가지 이유에서 호흡기능이 떨어져 인공호흡기의 도움을 받아야 하는 경우에 시행하고, 그 부작용으로는 기관지 손상, 호흡기계 감염, 장기간의 기관지 삽관으로 인한 기관지의 압력 손상 등이 있음.○ 망인의 경우 2010. 1. 15. 객담이 증가하고 그 배출이 용이하지 않아 호흡곤란이 악화되었고 이로 인해 기관지 삽관 시행하였으며, 이후 발관하였으나 2010. 2. 2. 흡인성 폐렴으로 인해 다시 호흡곤란 악화되었고 재삽관 시행함.○ 망인의 직접적인 사망 원인이 된 폐렴 및 패혈증을 고려해 보았을 때, 진폐증에 의한 객담 증가 및 호흡기계 면역력 저하와 환자의 여러 가지 질환으로 인한 불량한 전신상태가 폐렴의 발생 및 악화에 기여한 것으로 사료됨.(마) 이 법원의 각 진료기록감정촉탁결과1) ○○대학교병원(산업의학과 교수 소외3)○ 망인이 진폐증 또는 진폐증의 합병증으로 인해 객담이 증가된 상태에서 전신상태 불량으로 객담배출이 어려웠다는 주치의의 소견은 타당하다. 물론 서면 기록만으로 망인의 증상들이 진폐증이 원인이 되어 발생했는지 확실히 판단하는 것은 불가능하나 일반적으로 일어나는 진폐증의 흔한 증상인 만큼 망인의 진폐증과 상기 증상들과의 연관성이 있을 것으로 생각된다.○ 망인의 경우 진폐증 자체만으로 면역력 저하를 가져와서 폐렴 발생의 원인이 되었다고 생각할 수도 있고 수차례 기관지 삽관 및 발관을 반복하여 기관지에 해부학적 손상을 일으켜 폐렴이 호발되었을 것이라는 견해 또한 타당하다.○ 결론적으로 망인은 진폐증뿐만 아니라 만성백혈병, 가성동맥류, 기관지 식도루 등 여러 가지 질환에 복합적으로 이환되어 있었고, 각각의 질환은 치료경과나 악화에 어느 정도 서로 영향을 주었을 것으로 보이며 이러한 상태 및 수회의 수술이력과 장기간 중환자실 치료로 전신상태가 악화된 상태에서 최종적으로는 치료되지 않은 폐렴에 의한 패혈증으로 사망한 것으로 판단된다. 망인의 전신상태를 악화시킨 것은 각각의 질환들이 복합적으로 작용하였을 것이며 어느 한 질환의 기여도를 판단하기는 어렵다.2) ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원(심장내과 전문의 소외4)○ 제출된 2010. 1.기부터 2010. 3. 12.까지 사이의 의무기록에 의하면, 위 시기는 관급식, 인공호흡기 관리 등 일반적 치료를 하는 시기로서 망인의 사망전 예후는 극히 불량해 보이고, 원인 질환인 기관지 식도루를 근치시길 수 없는 상황으로 시간이 경과함에 따라 점점 전신상태가 악화되고 있었다.○ ○○○○병원 영상의학과 판독결과지(2010. 1. 13. 검사)에 의하면, '양측 폐의 pulmonary congestion(폐울혈)은 이전보다 심해짐'이라 기재되어 있는데,폐울혈은 환자의 수액 공급 상태, 폐감염의 심한 정도 등에 따라 수시로 발생, 소멸할 수 있다. 다음 흉부 엑스선 촬영상(2010. 1. 27. 검사)에서는 폐울혈 소견이 안정화된 것으로 보아 위 검사소견은 일시적인 것으로 보여진다.○ 망인과 같은 정도의 상행대동맥 가성대동맥류라면 그 자체만으로 충분하게 사망에 이를 수 있다.○ 망인에 대한 2009. 10.경부터 2009. 12.경 사이의 치료경과, 증상의 진행상태 등에 비추어 보면, 그 진행속도 여부는 단정적으로 말할 수 없으나 관련질환이 연이어 나타난 것은 예후가 나쁠 가능성이 높고 사망에 이를 수 있다고 판단된다.○ 망인의 경우 수혈이 필요하고 가성대동맥류, 식도루를 이루고 있으며 그것이 기관지를 누르고 있는 상태로 호흡곤란을 야기하여 기관지 삽관을 시행함이 타당한 것으로 보인다. 일반적인 대동맥류 환자로 다른 합병증이 없고 안정된 경우는 기도삽관과 인공호흡기 부착이 반드시 필요하지 않을 수 있다.○ 망인의 사인에는 반복적인 수술에 의한 합병증과 만성 골수성백혈병과 같은 기존질환이 주된 영향을 미쳤고 진폐와는 직접적인 인과관계가 없다고 판단된다는 취지의 피고의 자문의 2(심사기관)의 소견은 합당하다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 7호증, 을 제2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장 및 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○○병원장(흉부외과)에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지]다. 판단(1) 탄광근로자가 진폐증 또는 합병증으로 인하여 다른 질환이 유발되었다거나 그 질환이 자연경과적인 진행경과 이상으로 악화되어 사망하였는지 여부가 다투어지는 경우 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 살피건대, 앞서 본 사실 및 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로 업무상 질병인 진폐증 및 진폐합병증으로 인하여 망인에게 폐렴과 폐혈증이 발병하여 망인이 사망에 이르렀다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 망인이 2009. 5.경 진폐정밀검사를 받아 진폐증으로 판정받을 당시 망인의 진폐증의 상태는 진폐병형 2/1형으로서 비교적 경도의 단순형 진폐증에 해당되었고 이후 망인의 진폐증이 복잡형 진폐증으로 발전하였다거나 진폐병형이 크게 악화되었다고 보이지 않는다. 또한 진폐증 진단 당시 심폐기능 장해의 정도 역시 경미하였고, 달리 확인된 진폐합병증도 없었으며, 기침 및 객담증상도 가끔 보통 정도로 호소하였을 뿐이다.② 앞서 본 망인의 병력, 사망 이전에 시행된 여러 수술이력과 예후, 그 밖에 망인의 연령 등에 비추어 보면, 망인은 반복적인 수술 및 그에 의한 합병증, 만성골수성 백혈병과 같은 기존질환으로 인하여 전신상태가 악화되고 면역력이 감소한 상태에서 병발한 폐렴으로 사망한 것으로 보인다. 한편 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 역시, 망인과 같은 정도의 가성대동맥류만으로도 망인이 충분히 사망이 이를 수 있을 뿐만 아니라, 2009. 10. 2. 이래로 시행된 수술의 내역, 망인의 증상 등을 고려할 때, 예후가 나쁠 가능성이 높아 위와 같은 치료만으로도 사망에 이를 수 있다는 견해를 제시하고 있다.③ 망인의 진폐증이 앞서 본 여러 가지 질환과 복합적으로 작용하여 망인의 사망에 기여하였다고 보인다는 취지의 의학적 견해가 있고, 진폐증으로 인하여 망인의 면역기능 감소 및 호흡기계의 기능 약화가 유발되었다고 볼 여지도 있으나, 앞서 본 바와 같이 망인의 진폐증은 진폐병형 2/1형으로서 경미하였고 확인된 진폐합병증도 없었던 점, 호흡곤란 등의 증상이 ○○○○병원에서의 입원치료 초기부터 심하지 않았던 점, 2009. 10.경 확인된 양측의 흉막삼출이 진폐증으로 인한 것으로 단정하기 어려운 점[갑 제5호증(심사결정서) 제4면 참조, 흉막삼출은 수술에 의한 것으로서 진폐와는 무관하다는 취지임] 등을 고려하면, 설령 망인의 진폐증이 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 하더라도 그 정도가 미미하였을 것으로 보인다.④ 원고는, 진폐증과 이로 인한 호흡기질환이 없었다면 기관지 삽관이 반드시 필요하지 않았을 것인데, 진폐증으로 인한 객담배출의 어려움으로 인하여 전신상태가 나빠지면서 망인에 대한 기관삽관이 불가피하게 시행되었고, 수차에 걸친 기관삽관에 따라 기관지 식도루가 발생하였으며, 그 영향으로 폐렴 및 패혈증이 순차 발병하여 망인이 사망하였다는 취지로 주장하나, 앞서 본 바와 같이 의무기록상 망인에 대한 인공호흡기 치료는 흉골 부위에 감염이 의심되는 낭성병변이 파열됨에 따라 개시된 것으로 보이고, 또한 일반적인 대동맥류 환자의 경우 기도삽관 및 인공호흡기 부착이 반드시 필요한 것은 아니라고 할 것이나 망인의 경우 수혈이 필요하였고 망인의 상행대동맥 가성대동맥류가 식도와 기도를 눌러 호흡곤란을 야기하는 상태에 있어 기관지 삽관이 필요하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고의 주장과 같이 진폐증으로 인하여 기관지 삽관이 수차 실시되었던 것으로 단정할 수 없다.⑤ 결국 망인의 연령, 그 동안의 병력과 치료내역 및 앞서 본 의학적 견해들을 종합하면, 망인은 장기간의 수술치료와 만성골수성백혈병이라는 기존질환으로 인한 면역력 저하 때문에 항생제 내성균에 의한 폐혈증이 발병함으로써 폐렴이 악화되어 사망에 이른 것으로 보인다.(3) 따라서 망인의 사망은 진폐증과 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2