요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2011누2063,2심【주문】1. 피고가 2010. 11. 3. 원고에 대하여 한 원위 경골 관절연골 골절 부분에 관한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위○ 원고는 ○○○○○ 주식회사 ○○○○○○○○ 소속 근로자로서 2010. 4. 6. 13:00경 차량 리프트 하강 후 점검 및 수리를 하는 과정에서 바닥의 호스를 밟으면서 접질려 넘어지는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 입었다.○ 원고는 2010. 10. 5. 이 사건 재해로 인하여 '발목 부위의 외측인대 파열' 및 '원위 경골 관절연골 골절'의 발생하였음을 이유로 피고에게 요양신청을 하였는데, 피고는 2010. 11. 3. '발목 부위의 외측인대 파열'은 수술기록지상 확인되는 '좌측 족관절 전거비인대 파열'로 변경승인하고, '원위 경골 관절연골 골절'은 2010. 4. 28.자 및 2010. 9. 7.자로 촬영된 MRI 소견상 확인이 불명하다는 이유로 '원위 경골 관절연골 골절' 부분에 관한 요양신청을 불승인하는 처분(이하 요양승인에서 제외된 '원위 경골 관절연골 골절'을 '이 사건 상병'이라 하고, 이 사건 상병 부분에 관한 요양불승인 처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.○ 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구를 하였으나 2010. 12. 24. 기각결정되었고, 이에 재심사청구를 하였으나 2011. 2. 11. 다시 기각결정이 내려지자 2011. 4. 21. 이 사건 소를 제기하였다.[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 발생 이전에 발목에 대한 치료를 받아 본 사실이 전혀 없었고, 이 사건 재해로 인한 발목 인대파열에 대한 수술 및 재수술 과정에서의 MRI 소견, 집도의 설명 등에 의하면 이 사건 상병이 확인되었으므로, 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 발병 또는 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당함에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 재해 이후 원고의 치료내역 등○ ○○○○병원 진료기록부(2010. 4. 6.자)- 좌 족관절 부종, 접질러짐○ ○○○○병원 의무기록지- 2010. 4. 26. 입원 및 2010. 5. 11. 퇴원, 2010. 4. 28. 인대파열 봉합술(Brostrum) 시행- 2010. 6. 17. 입원 및 2010. 6. 30. 퇴원, 입원해서 물리치료 하기로 함- 2010. 7. 6. 입원 및 2010. 7. 23. 퇴원, 일을 하면서 증상이 악화됨, 입원하면서 치료하기로 함○ ○○○○한방병원 외래 확인서(2011. 1. 25.자)- 임상적 추정병명 : 근막통증증후군, 발목 및 발, 외래기간 : 2010. 7. 26.~2010. 8. 24. 30일간 외래(내원일수 25일)○ ○○○○병원 의무기록지- 2010. 8. 26. : 좌 족관절 외측부 인대 파열 수술 후 상태, 좌 족관절 불안전성으로 타병원(○○○○병원)에서 수술함- 2010. 9. 7. 입원요약지주소현증세추정진단치료계획좌 족관절 통증 및 종창타병원에서 족관절 인대 손상으로 수술하였으나 종창 및 압통 지속되어 내원좌 족관절 충돌 증후군수술- 2010. 9. 24. 퇴원요약지주진단명/기타진단명수술/처치명주요 검사결과좌 원위 경골 관절연골 골절/관절대 유리체1. 관절경하 미세 골절술2. 유리체 제거술원위 경골 관절연골 손상, 지방간(2) 원고의 기존 병력 여부원고의 건강보험 수진내역에 의하면, 원고는 이 사건 재해 발생 이전에 이 사건 상병으로 진료를 받은 적이 없음이 확인된다.(3) 의학적 소견○ 주치의(○○○○병원 2011. 1. 25.자 소견서)- 임상적 병명 : 좌측 발목 부위에서의 외측 인대파열, 좌측 발목 관절의 불안전성, 향후 치료의견 : 2010. 4. 28. 인대파열 봉합술 시행하였으며, 수술 후에 지속된 통증 및 종창에 대해 2010. 6. 17.~2010. 6. 30., 2010. 7. 6.~2010. 7. 23. 2차례 입원하여 약물 및 물리치료를 시행하였으며, 재활치료에도 증상이 호전되지 않고 작업 등의 직장생활이 어려울 것으로 판단되어 상급병원의 진료 및 치료를 권유하였음○ 주치의(○○○○병원 의사 소외1)- 요양신청서상 소견 : 타병원에서 족관절 인대 손상으로 수술한 상태로 내원, 2010. 9. 8. 수술소견상 좌 원위 경골 골절 및 관절대 유리체, 1. 관절경하 미세 골절술 2. 유리체 제거술 후 단하지 부목유지 필요, 2010. 9. 7. MRI상 수술소견과 일치하는 원위 경골 전방 관절면의 손상소견으로 보임- 2011. 1. 1.자 소견서 : 좌 원위 경골 관절연골 골연골 골절 병증으로 2010. 9. 8. 수술(관절경하 유리체 제거술 및 미세골절술) 시행한 자로 과거력상 타병원에서 족관절 인대 손상으로 수술함. 거골의 골연골병변은 외상없이 발생할 수 있으나 수술 소견상 원위 경골의 골연골 골절만 저명하게 있으며 다른 퇴행성 병변이 없는 것으로 보아 수술소견상으로 외상에 의한 것으로 생각됩니다.○ 피고측 자문의- 자문의 1 : 2010. 4. 26. ○○○○병원 MRI와 2010. 9. 7. ○○병원 MRI상 경골 원위 연골 골절 소견은 확인 불명함. ○○○○병원 수술기록지를 확인한바, 좌측 발목부위 외측인대 파열은 상병명을 좌측 족관절 전거비인대 파열로 변경하여 승인함이 타당함- 자문의 2 : 경골 원위 연골 골절 확인되지 않으며, 수술기록지상 진단명 및 수술명은 외측인대 파열과 무관한 것이므로 요양불승인 상병과 재해간에 상당인과관계를 인정하기 어려움 사료됨○ 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과- 두 병원의 MRI를 검토한 소견으로는 환자의 좌측 족관절 전거비 인대의 파열 및 원위 경골의 전방 골극과 그 주위의 연골의 불연속성 및 신호 강도 증가가 관찰되고 있음. ○○○○병원 및 ○○○○병원의 비교 결과 일차 수술 후에 촬영한 것으로 보이는 ○○○○병원의 MRI의 경우는 인대 수술시에 사용된 anchor가 비골의 외과에 삽입되어 있으며 원위 경골 전방의 신호 강도 증가가 더 뚜렷하나 이는 서로 촬영한 조건이 다른 것이 원인일 것으로 사료됨. 추가 감정 요청 사항인 퇴행성 변화에 대해서는 원위 경골의 전방 골극 및 족관절 내과의 골극 등이 MRI 소견상 관찰되고 있으나, 원위 경골의 연골 결손이 퇴행성인지 외상성인지는 MRI로 판단할 수 없음. 단 주위의 신호 강도가 증가된 것으로 볼 때 외상이 작용한 간접 증거로 볼 수 있을 것임- 좌측 원위 경골의 연골 골절에 대해서는 위와 같이 원위 경골 전방의 연골의 불연속성 및 신호 강도 증가가 외상력과 연관되는 경우 연골 골절로 판단할 수 있음. 또 다른 MRI상 소견으로는 위와 같이 족관절 내과의 골극이 관찰되고 있으며 이는 퇴행성 변화로 발생한 것으로 보임- ○○○○병원에서 시행한 관절경하 미세 골절술은 골연골 또는 연골 손상에 대한 시술로서 손상된 연골 부위에 미세한 구멍을 만들어 연골의 회복을 촉진하는 시술법이며 유리체 제거술은 외상이나 질환으로 인하여 관절내에 존재하는 유리체를 제거하는 수술임- 족관절 내반 손상 또는 염좌시에 주로 거골에 연골 손상이 동반되나 간혹 원위 경골 쪽에서도 연골 손상이 일어날 수 있음- 원위 경골의 연골 결손 또는 불연속성이 퇴행성인지 외상성인지 여부는 MRI로 판단할 수 없는 경우가 많으므로 족관절의 관절경 수술을 시행하였다면 그 관절경 소견 또는 수술한 의사의 수술 기록이나 소견이 제일 정확할 것으로 사료됨[인정근거] 갑 제2 내지 8호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 각 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병 등을 말하는 것으로서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다.(2) 살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인해 그 증상이 비로소 발현된 것이거나 자연적 경과 이상으로 더욱 악화된 것으로서 이 사건 재해와의 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.① 원고는 이 사건 재해 발생 이전에 이 사건 상병으로 진료를 받은 적이 없음이 확인되고, 이 사건 재해 후 2010. 4. 28. ○○○○병원에서 인대파열 봉합술을 시행 받은 이후에도 원고는 계속해서 좌 족관절 통증 및 종창 등을 호소하면서 2차례(2010. 6. 17.~2010. 6. 30., 2010. 7. 6.~2010. 7. 23.)에 걸친 ○○○○병원에서의 입원치료, 2010. 7. 26.~2010. 8. 24.까지의 ○○○○한방병원에서의 치료에 이어 2010. 9. 8. ○○○○병원에서 관절경하 유리체 제거술 및 미세골절술을 시행받기에 이르렀는데, 이러한 계속된 치료기간 동안 이 사건 재해 외에 이 사건 상병을 유발할 만한 다른 사고로 인한 외상은 없었던 것으로 보인다.② 한편 원고는 2010. 4. 28. ○○○○병원에서 시행받은 인대파열 봉합술 외에 2010. 9. 8. ○○○○병원에서 관절경하 유리체 제거술 및 미세골절술을 시행받았는데, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 위와 같은 족관절의 관절경 수술을 시행하였다면 원위 경골의 연골 결손 또는 불연속성이 퇴행성인지 외상성인지 여부는 MRI로 판단할 수 없는 경우가 많으므로 그 관절경 소견 또는 수술한 의사의 수술 기록이나 소견이 제일 정확할 것으로 보인다.③ 그런데 원고에 대하여 위 관절경 수술을 시행한 ○○○○병원 의사 소외1는 수술소견상 원위 경골의 골연골 골절만 저명하게 있으며 다른 퇴행성 병변이 없는 것으로 보아 수술소견상으로 외상에 의한 것으로 판단된다는 소견을 밝히고 있는 점에서, 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 외상으로 인하여 발생하였을 가능성이 매우 크다.④ 다만, 피고측 자문의들은 2010. 4. 26. ○○○○병원 MRI와 2010. 9. 7. ○○ 병원 MRI상 경골 원위 연골 골절을 확인할 수 없다는 소견을 밝히고 있고 피고도 이러한 피고측 자문의들의 소견을 근거로 이 사건 처분을 하였으나, 위 진료기록감정촉탁에서 알 수 있는 바와 같이 원위 경골의 연골 결손 또는 불연속성이 퇴행성인지 외상성인지는 MRI로 판단할 수 없는 경우가 많다는 점에 비추어, 위 피고측 자문의들 소견을 그대로 믿기 어렵다(오히려 요양신청서상 ○○○○병원 의사 소외1의 소견에 의하면 2010. 9. 7. MRI상 수술소견과 일치하는 원위 경골 전방 관절면의 손상으로 보인다고 하고 있고, ○○○○병원과 ○○○○병원의 각 MRI를 비교·검토한 위 진료기록감정촉탁 결과에 의하면 원위 경골 주위 연골의 불연속성 및 신호 강도 증가가 관찰되고 있는데 이는 외상력과 연관되는 경우 연골 골절로 판단할 수 있고 외상이 작용한 간접 증거로 볼 수 있다고 하고 있는 점에서, 외상력이라 할 수 있는 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병이 발생하였을 가능성이 높다).⑤ 또 피고는 족관절 염좌로 전거비인대 손상과 연골 골절이 동반되는 경우 그 골절이 거골 쪽에 발생하는 것이 흔하고 만약 경골 원위부 연골 골절이 일어날 정도의 외상흔을 받았다면 거골과 경골 충돌지점에 골타박, 골멍 등에 대하여 2010. 4. 26. ○○○○병원 MRI상 신호강도 변화가 인지되어야 할 것이나 피고측 자문의들의 소견에 의하면 원고는 이러한 경우에 해당하지 않는다고 주장하고 있으나, 위 진료기록감정촉탁 결과에 의하면 족관절 염좌로 전거비인대 손상과 연골 골절이 동반되는 경우 주로 거골에 연골 손상이 동반되나 간혹 원위 경골 쪽에서도 연골 손상이 일어날 수 있는 점에다가 위 ○○○○병원 의사 소외1의 소견 등을 종합하면, 이 사건 재해로 인하여 관절 전거비인대 손상과 함께 이 사건 상병이 발생하였을 가능성도 충분하다고 보인다.(3) 따라서, 원고의 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2