추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2012누1001,2심【주문】1. 피고가 2011. 4. 25. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 합자회사 ○○○○○의 소속 근로자로서 ○○○○병원에서 청소 업무에 종사하던 중 2009. 1. 14. 12:00경 갑자기 쓰러지는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 피고로부터 '자발성 뇌실질내 출혈'에 관하여 승인을 받았고, 그 치료를 위한 혈종제거술 시행과정에서 기관삽관에 따른 외력 또는 폐구제한장치의 장기간 착용으로 인하여 '치아상실(아랫니 앞 4개)'에 관하여 추가상병 승인을 받았다.나. 원고는 2010. 3. 18. 상실된 치아의 치료를 위하여 치과를 방문하였는데, 위 병원에서는 아랫니 앞 4개 및 양 옆 2개 치아에 관하여 하악 보철치료를 시행할 계획이었으나 하악 좌우측 견치인 양 옆 2개 치아(이하 '이 사건 치아'라 한다)는 만성복합치주염으로 인하여 지대치로 사용하기에 무리가 있어 2010. 4. 20. 이 사건 치아의 발치를 시행하였다.라. 이에 원고는 2011. 3. 30. 피고에게 추가상병 신청 상병명 '만성복합치주염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)', 추가상병사유 '하악 보철치료 시행 계획이었으나 이 사건 치아의 만성복합치주염으로 보철치료 시행이 불가함' 발치를 시행함으로써 추가상병 청구함으로 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2011. 4. 25. '원고의 치과 수진내역상 기왕력이 있었다고 판단되며 이 사건 재해와는 인과관계가 없다'는 이유로 원고의 추가상병 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 당초 상병을 치료하는 과정에서 치아에 가해진 외력으로 인하여 발병하였거나 기존의 질환이 급격히 악화된 것인 바, 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령▣산업재해보상보험법제5조(정의)이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말한다.제49조(추가상병 요양급여의 신청)업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병“이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우다. 의학적 소견1) 원고의 ○○○치과 주치의 소견서이 사건 치아는 만성치주염 및 사고로 인한 부가적인 치아의 아탈구 상태로 진단되었다. 보철치료로 인해 하악 좌우측 견치는 지대치로 사용하기에 무리가 있어 발치를 시행하였다. 이 사건 치아는 사고로 인해 직접 상실된 것은 아니지만 사고와 치료과정 중 더 악화된 것을 배제할 수 없고 이 사건 치아의 발치 원인 중에 사고로 인한 외상 및 치료과정 중 치주염이 악화된 것이 일부 기여한 것으로 사료된다.2) ○○○치과에 대한 사실조회결과만성치주염인 치아에 수술 중 외력이 작용할 경우 치주염이 악화될 수 있기 때문에 사고로 인한 수술 외력, 장치 등이 원인을 일부 제공한 것으로 사료된다.3) 원처분기관 자문의수진내역상 기왕력이 있었다고 판단되며 이 사건 재해와는 인과관계가 없다고 판단된다.4) 피고 본부 자문의x-ray와 진료기록지 검토 결과 이 사건 치아의 만성치주염의 기왕력이 확인됨, 이는 개인질환으로 사고와 인과관계 없음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○치 과에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단 살피건대, 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과 관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결 참조).이 사건에서 보건대, 앞서 인정한 사실 및 을 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고가 2003. 1. 10., 2005. 10. 10.에 만성치주염으로 병원에서 진료를 받은 사실이 있기는 하나, 마지막으로 진료를 받은 2005. 10. 10.로부터 이 사건 재해가 발생한 2009. 1. 14.경까지 약 3년 3개월 동안은 만성치주염으로 진료를 받지 아니하였는바, 진료의 간격, 횟수 등에 비추어 볼 때, 원고가 이 사건 재해 이전에 가지고 있던 만성치주염은 그 정도가 심각하였다고는 보이지 않는 점, ② 원고는 이 사건 재해로 인하여 뇌수술을 받으면서 아랫니 앞 4개가 상실될 정도의 심한 외력이 치아에 가해졌는데 위 치아에 접하여 있는 이 사건 치아에도 상당한 충격이 가해졌으리라고 보이는 점, ③ 만성치주염의 일반적 발병 원인은 치주 조직의 염증이지만 치아의 동요도 증가로 인한 치주염의 악화 가능성도 배제할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 하악 보철치료를 함에 있어 이 사건 치아가 지대치로서의 기능을 할 수 없게 된 것은 단지 원고가 기존에 가지고 있던 만성치주염에 의한 것이라기보다는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 치아의 동요도가 악화되고 그로 인하여 원고의 만성치주염이 급격히 가속화된 것임을 추단할 수 있다.따라서 이 사건 치아의 만성치주염 악화와 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2