유족보상및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 소외1(1935. 6. 29. 생, 이하 '망인'이라 한다)은 ○○○○공사 ○○광업소에서 약 20년간 채탄부 및 굴진부로 근무하였다.나. 망인은 2010. 6. 30. 03:13경 ○○대학교 ○○병원에서 사망하였다. 당시 작성된 망인에 대한 사망진단서의 직접사인란에는 'Multiple organ failure(복합장기손상)', 중간 선행사인란에는 'Septic shock(폐혈증)', 선행사인란에는 'Hemocatheter related infection(카테터 감염)'으로 각 기재되어 있다.다. 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2011. 3. 18. 원고에게 망인의 사인은 진폐와 무관하다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장진폐증으로 인한 폐기능 저하에 따른 호흡곤란과 면역력 저하 등이 망인의 사망원인인 패혈증의 직접적 원인이 되었고, 가사 망인의 패혈증이 카테터 삽입에 따른 감염이라고 하더라도, 진폐증으로 면역력이 저하된 결과 망인의 패혈증이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 망인이 사망에 이르게 된 것이므로, 진폐증과 망인의 사망사이에는 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 망인의 병력가) 망인은 사망 당시 만 75세의 남성이다.나) 사망 전 약 10년 동안 망인에 대한 진폐정밀검사 결과는 아래 표 기재와 같다.진파정밀검사기간판정일(진단일)진페병형심폐기능장해등급2000. 8. 7. ~ 2000. 8. 12.2000. 8. 28.4AF011급 0호2001. 11 12. ~ 2001. 11. 17.2001. 12. 11.2/2F1/211급 9호2002. 10. 28. ~ 2002. 11. 2.2002. 11. 20.4AF1/29급 16호2004. 1. 5. ~ 2004. 1. 10.2004. 1. 28.4AF1/29급 16호2005. 5. 27. ~ 2005. 6. 1.2005. 6. 20.4AF1/29급 16호2006. 4. 3. ~ 2006. 4. 7.2006. 4. 22.4AF15급 7호2008. 3. 3. ~ 2008. 4. 22.2008. 4. 22.4AF15급 7호2009. 6. 8. ~ 2009. 6. 12.2009. 8. 26.4AF23급 6호2010. 6. 21. ~ 2010. 6. 25.2010. 7. 13.4AF23급 6호다) 한편 의료급여 수급권자 의료급여내역상 망인의 주된 치료내역은 아래와 같다.(1) 인슐린-비의존 당뇨병 : 2002. 1. 22.부터 2009. 6. 8.까지 ○○구보건소 등에서 치료(2) 자극성 장증후군 : 2002. 9. 10.부터 2003. 1. 17.까지 ○○의원에서 치료(3) 만성 폐쇄성 폐질환 : 2004. 5. 19.부터 2006. 9. 5.까지 ○○의원, ○○외과의원에서 치료(4) 본태성(원발성) 고혈압 : 2004. 1. 5.부터 2010. 5. 6.까지 ○○산재병원 등에서 치료라) 망인은 2010. 5. 31. ○○산재병원에서 만성 신부전으로 진단을 받고, 2010. 6. 25.부터 ○○대학교 ○○병원에서 입원치료를 받았으나 2010. 6. 30. 사망하였다.2) 의학적 소견가) ○○○○○병원 산업의학과 의사 소외2 (의학적 소견 조회서)망인의 경우 사망에 이르게 된 주요 원인은 당뇨, 고혈압 및 이로 인해 발생한 만성 신부전으로 인한 혈액투석에 따른 감염성 패혈증으로 보아야 한다. 진폐증이나 탄광종사 직업력이 당뇨, 고혈압, 만성 신부전의 발생에 관여한다는 보고나 역학적 증거는 거의 없다. 하지만 장기간의 요양생활로 인한 면역력 저하 및 전신상태 악화, 운동량 부족은 당뇨나 고혈압 등의 기왕질환의 관리를 더욱 어렵게 하였을 가능성은 있다.망인의 의무기록에서 6. 22. 물을 먹다가 사래 들렸다는 간호기록이 확인되고, 2006. 4. 4. 폐기능 검사(FVC 72%, FEVI 56%, FEVI / FVC 54%) 및 2008. 3. 5. 폐기능 검사(PVC 73%, FEVI 55%, FEVI / FVC 52%)에서 폐기능이 중등도 이상 저하되어 있음을 확인할 수 있어 호흡기능에 심각한 저하가 존재하였음은 확인할 수있다. 또한 흉부영상 판독에서 진폐병형은 2형 이상이고 그 외에 폐기종 등이 있었으며, 사망 약 7일 전인 2010. 6. 23. 흉부영상은 좌폐야의 흉수 소견이 보인다. 하지만 이는 사망에 이를 정도의 결정적인 병변은 아니었고, 이전에 비해 진폐증이 악화되었다고 보기는 어렵다. 또한, ○○○○병원에서 시행한 심초음파 소견에서 경도의 폐고혈압 소견이 있다고 확인되었다. 이를 종합하여 볼 때 호흡곤란 및 폐기능 저하는 요양기간 동안 항시적으로 망인의 전신상태의 지속 악화요인으로 작용하였을 것으로 보인다.결론적으로 신부전과 패혈증 및 이로 인한 다장기 부전이 급격히 초래될 수 있는 질병경과에는 평소의 전신건강상태가 가장 중요한 방어요인일 수밖에 없는 것은 주지의 사실인바, 이 과정에서 호흡기계의 지속적인 부전과 폐기능 저하로 전신상태 악화와 병의 진행에 어느 정도 기여하였을 것으로 보인다.나) 피고 자문의사망인은 진폐증으로 장해 3급을 받았다. 검사결과 및 주치의 소견으로 보아 직접사인은 신부전 치료 중 발생한 감염으로 패혈증이 악화되어 사망한 것으로 판단되어 진폐증과 그 합병증에 의한 사망으로 볼 수 없다.다) 망인의 주치의 ○○대학교 ○○병원 의사(1) 망인은 2010. 6. 25.부터 2010. 6. 30.까지 본원 중환자실에서 입원치료를 받았다. 주된 상병명은 패혈증과 만성 신부전증이다.(2) 망인은 다른 병원에서 만성 신부전으로 2010. 6. 14.부터 혈액투석 치료를 시작하였고, 발열이 지속되어 본원으로 전원하였다. 패혈증이 진행하여 균배양 검사하고 항생제 치료를 기존 약제에 추가로 투여하였다. 진폐 관련성은 불분명하다.(3) 혈액 균 배양 검사상 양성인정으로 혈액 투석 도관 관련 감염증으로 인한 패혈증으로 의심되어 이에 대하여 항생제 치료를 하였으나, 고령이고 고혈압, 당뇨, 만성 신부전 환자로 다장기 부전(복합장기 손상)으로 사망하였다.(4) 입원 후 바로 시행한 흉부 엑스레이와 심전도, 심장 초음파 소견으로는 패혈증 쇼크를 유발할 만한 중증 소견을 관찰할 수 없었다. 따라서 진폐로 인한 인과관계는 가능성이 떨어진다. 게다가 입원 후 패혈증 쇼크로 인한 사망의 위험률이 높음을 망인 가족에게 알렸을 때, 24시간 투석과 수혈 등 적극적인 치료를 원하지 않아 입원 5일 후에 사망한 경우이다. 선행사인 만성 신부전과 도관 감염, 중간선행사인은 패혈증, 직접사인은 복합장기손상, 패혈증 쇼크로 추정된다.(5) 진폐증의 개인질환보다는, 만성 신부전(고혈압, 당뇨, 고령 등이 도관 관련 감염증으로 인한 패혈증 쇼크의 원인 악화 요인으로 추정된다. 입원 후 진폐증을 고려한 흉부 엑스레이 변화도 주중 변화가 있지 않았던 것으로 보아 질병의 치료내용과 진행정도에 큰 영향을 미치지 않았으리라 사료된다. 추가로 치료가 적극적으로 이루어지지 못한 부분이 있어서, 만일 입원기간이 길어지면서 폐렴 등이 발생하였다면 이는 진폐증의 개인질환이 이를 더 악화시킬 수 있을지는 모르겠으나, 입원기간 5일 치료로는 판정이 어렵다.(6) 고령의 고혈압, 당뇨로 인한 만성 신부전 환자가 투석을 위하여 시행한 도관 감염으로 패혈증 쇼크로 사망한 경우로, 신장내과 전문의로서 만성 신부전의 전형적인 합병증, 사망의 진행 상태를 망인에게서 관찰할 수 있었다. 진폐증과의 인과관계는 모호하고, 이에 대해서는 호흡기 전문의에게 추가로 의뢰가 가능하다.라) ○○의원 의사 소외3(○○의원에 대한 사실조회회신결과)(1) 망인은 2002. 5. 16. 본원에 최초 내원하였다. 망인에 대한 진료기간은 2002. 5. 16.부터 2009. 1. 29.까지이다.(2) 망인에 대한 주요치료 진단명은 ① 급성 기관지염 및 만성 기관지염,② 급성 위염 및 장증후군, ③ 당뇨이다.마) 망인의 주치의 ○○산재병원 의사 소외4 (○○산재병원장에 대한 사실조회회신결과)(1) 망인이 본원에 최초 내원한 날은 2002. 10. 28.이다. 입원한 기간은 2002. 10. 28.부터 2002. 11. 2.까지, 2004. 1. 5.부터 2004. 1. 10.까지, 2005. 2 .28.부터 2005. 3. 5.까지, 2005. 5. 13.부터 2005. 6. 2.까지, 2006. 4. 3.부터 2006. 4. 7.까지, 2008. 3. 3.부터 2008. 3. 7.까지, 2009. 6. 8.부터 2009. 6. 12.까지, 2010. 5. 31.부터 2010. 6. 25.까지이다.(2) 망인은 본원에서 흉부방사선 검사, 폐기능 검사, 요화학 검사, 혈액혈청 검사 등을 받았다. 치료내용은 기관지증상에 대한 대증적인 약제 및 장기간 항생제 투여 등 진폐와 관련된 것과 고혈압과 당뇨약이다.(3) 망인은 가래, 기침 및 간헐적인 객혈증상을 호소하였다.(4) 망인은 본원 내원 당시 진폐증, 고혈압, 신부전, 패혈증, 당뇨 등이 진단되었다.(5) 2007년 검사 당시 망인의 당화혈색소는 11로서 당뇨가 있었으나, 본원에서 당뇨조절을 위한 약제가 처방된 적은 없었던 것 같다. 고혈압에 대하여는 2003. 9. 27.부터 혈압강하제가 투여되기 시작했고, 요독 수치가 증가한 것은 2010. 5. 31.로 투석치료 등을 위해 전과되었다.(6) 망인의 신부전의 발생원인은 분명하지 않다. 고혈압과 진폐증이 신부전의 원인으로 작용했거나 혹은 악화에 영향을 주었다고 판단할 근거가 없다.(7) 망인이 본원에 내원할 당시 상기 열거된 진폐증의 증상이 있었고, 지속적으로 항생제 등이 처방된 기록이 있다.(8) 망인의 신부전 발견시점은 2010. 5. 31.이다. 혈액검사결과 백혈구 증가와 혈소판 감소 및 고혈당 등이 보이고, 열이 있었으며 급속한 크레아티닌의 상승이 발견되는 패혈증에 준하는 소견이 관찰되었다. 이에 준하는 여러 가지 치료에도 불구하고 질병이 더욱 악화되어 상급기관으로 전원시켰다.(9) 망인의 패혈증의 원인은 미상이다. 혈액투석을 실시하기 위한 카테터를 삽입하기 이전부터 패혈증이 의심되는 검사소견이 있으므로, 카테터 삽입을 직접적인 패혈증의 원인으로 보는 것은 적절하지 않는 것으로 사료된다.(10) 2003년 발견된 고혈압은 비교적 조절이 잘 되었던 것으로 사료된다.망인의 당뇨조절 상태는 본원의 의무기록지에서는 확인할 수 있는 증거가 미약하다.신부전은 당뇨와 관련되어 이전부터 있어 왔던 만성적인 것인지 혹은 패혈증과 관련되어 발생한 급성신부전인지 유추해 볼 수 있는 자료도 미약하다. 진폐가 당뇨 혹은 고혈압의 조절을 어렵게 한다는 근거가 미약하므로 신부전의 악화요인을 진폐로 보는 것은 적절하지 않아 보인다.(11) 진폐증의 진행정도는 1급(중증)부터 13급(경증)까지 구분되어 있는데, 망인은 2011. 1.경 3급으로 판정받은 바 있다.(12) 망인의 만성 신부전의 발병 또는 악화와 진폐증과 그 합병증 사이에 상관관계가 있는지는 확인이 불가하다.(13) 망인의 사망 전 폐기능 악화는 진폐와 패혈증에 따른 신부전 등의 복합요인으로 이해하는 것이 적절하다.(14) 진폐, 고혈압, 당뇨가 있었던 망인이 패혈증에 빠져 투석까지 하게 되었는데, 진폐나 고혈압보다는 그 조절상태가 확인되고 있지 않은 당뇨가 망인의 사인에 더욱 근접해 있는 것으로 사료된다.바) ○○대학교 ○○병원 신장내과 소외5 (○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회회신결과)(1) 망인은 2010. 6. 25. 응급실을 통해 본원에 입원하여 2010. 6. 30. 사망 시까지 입원치료를 받았다.(2) 망인에 대해 패혈증성 쇼크에 준하여 혈액검사, 미생물 배양검사, 흉부방사선 검사, 심장초음파 검사 등을 시행하였다. 그리고 혈압을 올리기 위한 승압제, 수액 요법, 항생제 정맥 주사 등의 치료를 시행하였다.(3) 망인은 본원 내원 당시 의식저하를 동반한 쇼크 상태를 보이고 있었다.(4) 망인은 내원 당시 패혈증성 쇼크 상태로 추정되었고, 중증 상태로 매우 불량한 예후가 예상되는 상태였다.(5) 망인은 3년 전부터 고혈압, 당뇨병 등으로 ○○산재병원에서 치료 중이었고, 말기 신부전 진단 후 2010. 6. 14.부터 ○○산재병원에서 혈액투석치료를 시작하였다. 그러나 이는 병력 조사에 의한 것이고, 자세한 내용은 ○○산재병원에 문의하는 것이 적절한 것으로 판단된다.(6) 망인의 만성 신부전의 원인은 본원에서의 검사 및 병력으로 확인이 어렵고, 역시 ○○산재병원에 확인이 필요할 것으로 판단된다. 진폐증으로 인한 심각한 저산소증 및 염증 반응 등이 있었다면 신부전을 악화시키는 요인으로 작용했을 수 있으나 그 기여 정도는 정확히 판단하기 어렵다.(7) 본원 내원 당시 망인은 의식 저하로 자각 증상을 호소할 수 없는 상태였고, 이미 호흡부전이 동반된 중증 상태였다. 내원시 기관 삽관 상태였고, 인공호흡기 치료를 시행하였다.(8) 망인은 본원 내원 전부터 신부전 상태였고, 패혈증성 쇼크가 동반되어 지속적 신대체요법(CRRT)이 필요한 상황이었으나, 보호자측의 거부로 시행하지 못하였다.(9) 카테터란 혈액투석을 위해 중심 정맥에 삽입하는 도관이고, 이 카테터가 원인이 되어 발생하는 감염이 카테터 감염이다. 카테터는 체내에 삽입되는 이물질이고, 방어장벽인 피부가 개방되어 있는 곳으로 그 자체가 감염의 원인이 될 수 있다. 삽입 및 유지 과정에서 부적절한 처치로 인한 세균 오염이 카테터 감염을 증가시킬 수 있다.사) 진료기록감정촉탁의 ○○대학교병원 산업의학과 의사 소외6(1) 신혈류는 성인의 경우 전체 심박출량의20% 이상으로 매우 많은 부분을 차지하고, 중등도의 심폐기능 장해로 인한 혈류 및 관류압이 저하될 경우 신기능이 악화될 것임을 추론할 수 있다.(2) 탄광종사 직업력과 신장질환의 관련성에 관한 연구보고가 외국에서 있었으나(Rosenman 등, 2000), 망인의 경우 직접적인 연관성을 찾기는 힘들어 보인다. 그러나 장기간의 투병으로 인해 면역력이 저하되고 전신상태가 악화된 경우 신부전이 지속적으로 악화되는 요인으로 작용했을 가능성이 있다.(3) 망인의 진폐증은 호흡기계의 지속적인 부전과 폐기능 저하를 유발하여 전신상태의 악화와 질병의 진행에 어느 정도 기여하였다는 소견은 타당한것으로 사료된다. 의학적으로 호흡기계 부전이 면역기능 저하는 초래하고, 면역기능 저하는 질병에 대한 저항력을 감소시켜 질병을 악화시켰을 것으로 추정된다.(4) 의학적으로 진폐와 만성 폐쇄성 폐질환은 관련이 있다고 볼 수 있고, 산업재해보상보험법 시행령 별표 11의2에 따르면 기관지염, 폐기종 등이 진폐의 합병증으로 언급되어 있다. 따라서 공해, 흡연 등 다른 발생요인도 만성 폐쇄성 질환 발생에 기여할 수 있지만, 망인의 만성 폐쇄성 질환과 진폐증은 서로 관련이 있다고 사료된다.(5) 사망 전 망인의 폐기능 저하는 만성 신부전 및 합병증, 그리고 중증의 진폐증 및 그로 인한 만성 폐쇄성 질환이 동시에 작용했을 것으로 추정되나, 진폐증과 만성 폐쇄성 질환이 좀 더 직접적으로 작용하였을 것으로 추정된다.(6) 망인의 선행사인으로 기재되어 있는 카테터 감염은 일반적으로 전신상태 특히 심폐기능이 심각히 저하된 환자에게 생명유지를 위한 의학적 처치를 할 목적으로 사용되는 도관(catheter)에 미생물 감염이 발생한 것을 말한다. 일반적으로 환자의 면역기능이 정상적으로 작동될 경우에 비하여, 면역저하 상태에서는 치명적인 질환(패혈증 등)이 진행되어 사망에 이르게 될 가능성이 증가한다고 할 수 있다. 따라서 망인의 경우 진폐증과 그 합병증에 의해 초래되었을 것으로 추정되는 면역저하가 카테터 감염 이후 망인의 상태를 치명적인 방향으로 발전시키는데 기여하였다고 판단된다.(7) 진폐증은 만성 폐쇄성 폐질환 발생과 관련이 있고, 만성 폐쇄성 폐질환은 일반적으로 면역력의 저하와 기도 분비물 제거능력의 저하를 초래함으로써 폐렴 발생가능성을 높이는 것으로 알려져 있으므로 폐렴 발생을 의심해 볼 수는 있겠으나, 첨부된 진료기록(사망진단서, 퇴원요약지, 영상의학과 판독지)에 폐렴 발생이 명시되어 있지는 않다.(8) 망인의 직업력과 질병력을 고려할 때 진폐증 및 그 합병증이 사망진단서에 언급된 다른 질병(패혈증, 카테터 감염, 신부전 등) 발생에 선행되었을 것으로 추정되고, 진폐증 및 만성 폐쇄성 폐질환이 면역력의 저하를 초래하였을 것으로 판단된다. 결과적으로 사망진단서에 언급된 패혈증 및 복합장기손상에 대한 방어기전으로써 면역기능이 중요성을 가진다는 의학적 추론에 근거하여 볼 때, 망인의 사망에 대해서 진폐증 및 만성 폐쇄성 폐질환이 일정 부분 기여하였을 것으로 사료된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6호증, 을 제1 내지 제3호증, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의원, ○○산재병원장, ○○대학교○○병원장에 대한 각 사실조회회신결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 탄광근로자가 진폐증 또는 합병증으로 인하여 다른 질환이 유발되거나 그 질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 사망하였는지 여부가 다투어지는 경우 진폐증 등의 발병 또는 다른 질환의 유발과 악화로 인한 사망 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 살피건대, 앞서 인정된 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 진폐증으로 인한 호흡곤란이나 면역력 저하가 패혈증의 직접적 원인이 되었다거나 진폐증에 따른 면역력의 저하로 패혈증이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 망인이 사망에 이르게 된 것이라고 단정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.가) 망인의 직접 사인은 패혈증으로 인한 복합장기손상이다. 그런데 패혈증이란 미생물 감염에 의해 전신에 심각한 염증 반응이 나타나는 것을 뜻하는 것이어서 진폐증에 의한 면역력의 저하가 중증 감염증의 치료를 어렵게 하는 요인이 될 수 있을지언정 패혈증의 직접적 원인이 될 수는 없다.나) 2009. 6.경 시행된 진폐정밀검사 당시 망인은 이미 진폐병형 4A형, 심폐기능 F2로 각 판정을 받았는데, 이러한 진폐병형과 심폐기능이 사망 무렵까지 별다른 변화가 없었던 점 등을 고려하면 진폐증에 따른 심폐기능 및 면역력의 저하가 망인의 사망에 직접적인 원인이 되었다고 보이지 않는다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2