최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2012누1029,2심【주문】1. 피고가 2010. 11. 23. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 4. 26.경부터 ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 고로설비 건설현장에서 하도급업체 ○○○○ 소속 배관반장으로 근무해왔다.나. 원고는 2010. 10. 13. 피고에게, 본인이 2010. 9. 2. 11:40경 계단에서 미끄러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 우족부 아킬레스 건초염, 우족관절 거비, 종비인대 파열 등의 상해(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)를 입었다고 주장하면서 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2010. 11. 23. 원고의 위 신청에 대하여 '원고의 사고내용은 업무수행 중 발생한 사고로 인정되어 업무기인성이 있다고 할 것이지만, MRI상 우측 족관절 인대염좌 소견 보이나 우족관절 거비, 종비인대 파열 소견은 보이지 않으며, 아킬레스 건초염 또한 상해보다는 지속적인 염좌 및 관절염으로 인하여 발생할 가능성이 크므로 이번 재해와 연관성이 없을 것으로 사료되어 수술적 치료가 필요할 것으로 보이지 않는다는 자문의의 소견에 비추어 업무(사고)와 이 사건 각 상병간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 제기하였으나, 2011. 2. 25. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증, 을 제6호증의 각 기재(각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 사고로 우족관절 거비, 종비인대가 파일되는 부상을 입었고, 그와 더불어 아킬레스 건초염이 자연적인 진행경과 이상으로 악화돼 있던 바, 이 사건 사고와 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지와 같다.다. 인정사실(의학적 소견)1) 원고 주치의(○○○○병원)우족관절 거비, 종비인대 파열, 우족부 아킬레스 건초염 진단2) 피고 자문의가) MRI상 우측 족관절 인대염좌 소견 보이나 우족관절 거비, 종비인대 파열 소견은 보이지 않으며 아킬레스 건초염 또한 상해보다는 지속적인 염좌 및 관절염으로 인하여 발생할 가능성이 크므로 이번 재해와 연관성이 없을 것으로 사료됨.나) 아킬레스 건초염은 일회성 외상으로 인한 병변으로 보기 어려우며, MRI상 우측 족관절 거비, 종비인대 파열 소견은 불명확함. 따라서 재해와 상병간의 연관성을 인정하기 어려움.3) 산업재해보상보험심사위원회MRI상 우족관절 거비, 종비인대의 급성 외상에 의한 파열은 보이지 않고, 우족부 아킬레스 건초염은 단일 외상에 의해 손상되는 것이 아닌 퇴행성 변화로 인한 기존 질환으로 보이므로 신청 상병과 재해간에 상당인과관계가 인정되지 아니함.4) ○○대학교 의과대학 부속병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과회신MRI상 우측 족관절 외족인대 파열로 인한 경미한 불안정성(거비, 종비인대 파열)이 있다는 것이 확인됨. 진료기록상 우족관절 인대손상, 우아킬레스건 부종이 있었음.5) 아킬레스 건염(건초염)의 원인경미한 외상이나 건의 과도한 반복적인 사용 또는 반복적인 작업에 의한 인접 조직과의 마찰, 류마티스 질환 등이 아킬레스 건염(건초염)의 원인이 된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 부속병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 우족관절 거비, 종비인대 파열에 대하여살피건대, 위 인정사실로부터 알 수 있는 다음과 같은 점들, 즉, 이 법원이 원고의 진료기록에 대해 감정촉탁한 결과에 따르면 우측 족관절 외족인대 파열로 인한 경미한 불안정성(거비, 종비인대 파열)이 있음이 확인된다는 소견인 점, 위 소견은 제3자적 지위에 있는 전문 의료기관에서 밝힌 것으로서 신빙성이 높다고 보이는 점에 비추어 보면, 원고가 이 사건 사고로 우족관절 거비, 종비인대가 파열되는 부상을 입은 사실을 인정할 수 있으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.2) 아킬레스 건초염에 대하여살피건대, 위 인정사실로부터 알 수 있는 다음과 같은 점들, 즉, 이 사건 사고로 원고의 우측 발목이 접질려 해당 부위에 직접적인 충격이 가해졌던 점, 외상이 아킬레스 건초염의 원인이 될 수 있는 점, 원고가 이 사건 사고 이전에 동일 부위에 대해 진료를 받았다고 볼만한 자료가 없는 점 등에 비추어 보면, 설령 원고의 위 상병을 퇴행성 병변으로 볼 여지가 없지 않다고 하더라도 이 사건 사고로 인한 충격으로 기존질환이 자연적인 진행경과를 넘어서 급격히 악화되있다고 봄이 상당하므로, 이 사건 사고와 원고의 위 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있어 원고의 이 부분 주장도 이유 있다.마. 소결결국 이 사건 사고와 이 사건 각 상병 사이에는 상당인과관계가 인정되므로 이에 반하는 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2