산재보험요양승인결정취소처분취소

【연관판결】광주고등법원전주부,2012누1391,2심-대법원,2013두1270,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 8. 3.부터 주식회사 ○○○○○(이하 '소외 회사'라고 한다)에서 근무해 오다가, 2008. 9. 29. 출근준비를 하던 중 얼굴 우측에 저린감과 좌상지와 옆구리에 벌에 쏘인 듯한 먹먹한 증상을 느꼈고, 이후 위 증세가 계속되어 2008. 10. 6. ○○대학교병원에 내원한 결과 '뇌경색'이라는 진단을 받았다.나. 이에 원고는 2008. 10. 29. '뇌경색'을 상병명으로 하여 피고에게 요양신청을 하였고, 피고는 "원고의 작업환경, 작업내용, 근무기간 등 관련 자료를 검토한 결과 업무량의 증가, 만성적인 과로 등이 인정되어 뇌경색과 업무간에 상당인과관계가 인정된다"는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 2008. 11.경 요양승인 처분을 하였다.다. 이후 원고는 2011. 6. 23. 피고에게 종전 상병의 치료과정에서 새로운 증상이 발생하였다며 '환각제 사용에 의한 기억상실증후군'에 대한 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 당초 요양승인 상병인 뇌경색과 위 추가상병의 인과관계 여부를 검토하는 과정에서 원고의 당초 상병이 '뇌경색'이 아닌 '탈수초성 질환'이라는 의학적 소견이 제시되자, 2011. 8. 31. 업무상질병판정위원회에 재심의를 의뢰하였고, "업무내용, 진료기록 및 요양경과, 주치의 소견, 자문의사 소견 등을 종합적으로 검토한 결과, 병증의 진행 경과 및 검사자료에 의하면 원고의 상병은 '뇌경색'보다는 '탈수초성 질환'으로 사료되어 상병명 '뇌경색'은 취소되어야 하고, '탈수초성 질환'은 과로와의 연관성을 맺기 힘들고 원인 불명으로 발병하였다고 보여 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 아니한다"는 위 위원회의 심의결과에 따라 2011. 9. 28. 원고에 대하여 당초의 요양승인 처분을 취소하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4호증의 1 내지 3, 갑 제5호증, 갑 제6호증의 1, 2, 갑 제7, 8호증, 갑 제9호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장피고는 당초 원고의 뇌경색에 대한 요양승인 결정 과정에서 원고의 업무량의 증가, 만성적인 과로 및 스트레스를 인정하였던 점, 탈수초성 질환은 외상, 감염, 임신, 무리한 피로나 극심한 스트레스 등이 신체의 저항력을 감소시기면서 자기신체의 조직이나 성분을 이물질로 인식하고 이를 공격하는 면역계 이상 또는 변동을 유발하여 발병하는 것인 점 등을 감안하면, 원고의 상병이 '뇌경색'이 아닌 '탈수초성 질환'으로 판명되었다 하더라도, 이는 결국 원고가 과로와 스트레스에 노출된 결과 면역계에 이상이 초래되어 발병하였거나 악화된 것으로서 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것이다. 따라서 원고에 대한 당초의 요양승인 결정은 정당한 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 근무내역 등가) 원고는 2006. 8. 3. 소외 회사에 입사한 이래 토목부서에서 건물 신축과 관련된 기초설계도면을 제작하고, 도면에 따른 공사수량을 파악하여 내역을 작성하며, 발주처와 협의하는 등의 업무를 수행하여 왔는데, 원칙적으로 근무시간은 주 5일제로 09:00부터 18:00까지였으나, 발주처의 잦은 설계변경과 재촉 등에 시달려 4~5시간씩 초과 근무를 한 뒤 23:00~24:00경에야 퇴근하는 일이 많았다.나) 특히 원고가 근무하던 토목부서에서 근무하던 부장이 2008. 2.경 회사를 그만둔 이후로는 원고의 업무량이 상당히 가중된 상태였고, 2008. 6.경부터는 더욱 바빠져 일주일에 2일 정도는 밤샘근무로 집에도 잘 가지 못하였으며, 2008.년의 경우 추석 연휴를 제외하고는 토요일과 일요일에도 모두 근무하였다.다) 원고는 평소 1주일에 4회 정도(회당 소주 1병) 음주하였고, 12년간 매일 1갑 정도 흡연하였으며, 2008. 7경부터 직장 동료들에게 입안이 헌다는 말을 자주 하였고, 2008. 8.경부터는 손가락이 저리다는 증상을 호소하기도 하였다.2) 발병경위와 진단 경과가) 원고는 2008. 9. 29. 아침 출근준비를 하던 중 얼굴 우측에 지린감과 좌상지와 옆구리에 벌에 쏘인 듯한 먹먹한 증상을 느끼고 2008. 10. 4. ○○대학교 oooo병원에 내원하여 한방치료를 받았으나, 별다른 호전이 없이 증세가 계속되자 2008. 10. 6. ○○대학교 병원에 입원하였으며, 같은 병원에서 2008. 10. 7. 시행한 뇌 MRI 추적 검사 결과 좌측 시상 뇌경색과 신경교종 등 뇌종양(의증), 뇌하수체 미세선종의 진단을 받았고, 2008. 10. 11. 시행한 뇌 MRI 추적검사 결과 같은 달 7.과 비교 시 좌측 시상 부위의 음영변화가 약간 감소되어 있어 아급성 경색이 치유되어 가는 상태로 보인다는 진단을 받았으며, 2008. 10. 15.까지 위 병원에서 입원하여 항혈소판 치료를 받았다.나) 이후 원고는 2008. 10. 17. ○○○○병원에서 다시 좌측 시상 뇌경색과 뇌하수체 선종이 의심된다는 진단을 받았고, 같은 병원에서 2008. 12. 30. 시행한 뇌 MRI 추적검사 결과 탈수초병이 의심된다는 진단을 받았으며, 다시 2009. 1. 13. 같은 병원에서 시행한 뇌 MRI 추적검사 결과 염증성 질환일 가능성이 크다는 진단을 받았다.다) 원고는 2009. 1.경 1주일간 입안이 헐어서 피부과에 다닌 적이 있고, 2009. 2.초부터 보행 시 어지럼증과 두통, 몸에 힘이 없어지는 등의 증상을 느껴오다가 점차 잠을 자거나 멍해 있는 시간이 많아졌으며, 가족도 알아보지 못하는 등 증세가 심해지자 2009. 2. 20. ○○대학교병원에 내원하여 뇌 MRI 재검사를 시행한 결과 뇌교와 중뇌에 병변을 보여 탈수초 질환과 중추신경 감염 뇌경색의 가능성이 있다는 진단을 받았다.라) 이후 원고는 2009. 2. 22.부터 2009. 3. 3.까지 ○○○○병원에서 입원치료를 받았는데, 당시 MRS 검사 결과 탈수초화 질환 또는 베체트 질환 의증의 소견을 보였으며, 제반 증상과 MRI 병소 등으로 보아 중추신경계 베체트의 가능성이 높다는 진단하에 투약치료를 받은 뒤 다소 호전되어 퇴원하였고, 이후 계속 외래진료를 받고 있다.3) 의학적 지식 및 소견가) 탈수초화 질환 중 뇌에 혈관임을 유발하는 신경베체트병에 대한 의학적 지식(1) 정의림프절이나 혈관 주변의 조직에서 말초신경염을 일으켜 반복적인 안증상과 구강, 성기 궤양과 간헐적인 피부병변, 혈전성정맥염, 관절염 등을 일으키는 베체트병이 중추신경계를 침범하는 경우를 의미한다. 신경베체트병의 경우 5~50%의 경우에서 중추신경계에 손상을 주고 두 가지 유형 중 실질형의 경우 뇌수막염과 같은 뇌의 직접적인 염증반응을, 비실질형의 경우 뇌정맥혈전증과 같은 혈관 합병증을 주로 보이는 것으로 알려져 있다.(2)원인베체트병의 원인은 잘 알려져 있지 않으며 염증의 발생은 면역체계의 이상에서 주로 시작되는 것으로 알려져 있으나 어떠한 요인이 자가면역질환을 시작시키는 지는 알려져 있지 않다. 병인을 알 수 없기 때문에 예방하거나 완치하는 것은 어렵다고 알려져 있으며 이로 인해 치료의 방향은 일상생활을 어렵게 하는 증상들을 조절하는 데 있다.(3) 증상베체트병의 일반적인 증상(반복적인 안증상과 구강, 성기 궤양과 간헐적인 피부병변, 혈전성정맥염, 관절염)과 더불어 신경계를 침범함에 따라 소뇌실조, 하반신 마비, 경련, 경막동혈전증 등의 증상이 발생한다.(4) 치료명확한 치료방법은 알려져 있지 않으며 최근의 연구에서 스테로이드 치료를 권하고 있으며 먹는 스테로이드 제제로 바꿔서 천천히 끊는 것을 권하고 있다. 스테로이드는 안증상, 대뇌 증상을 완화시키는데 효과가 있지만 피부나 성기 병변에는 효과가 떨어지며 비실질형의 경우에는 원인과 더불어 치료방법도 정확하게 알려진 것이 없다.나) 주치의의 소견(2011. 7. 26.자 소견서)2008. 10. 우측 상지, 체간부, 안면 감각장애를 증상으로 입원 치료했던 환자로 MRI상 아급성 경색의 소견을 보였고, 상기 병변 부위와 증상의 일치 소견을 보여 2008. 초기 MRI와 2008. 10.의 추적 MRI 검사에서 뇌경색을 나타내는 소견으로 이를 근거로 뇌경색으로 진단하였으나, 병의 경과를 종합해보면 현재는 탈수초 질환으로 보는 것이 합당하다. 2011년 현재까지의 추적 검사를 종합하면 초기 병변부터 탈수초성 질환일 가능성이 있고(다만 초기 환자가 보였던 소견과 증상, 검사 소견 등은 뇌경색을 배제할 수 없었고, 초기 진단된 뇌경색으로 보는 것이 합당했다고 판단된다), 일반적으로 감염 등에 의한 자가 면역 항체 발생 후 어떤 원인에 노출 시 증상이 나타나는데 환자의 정확한 발병 원인은 알기 힘들다.다) 피고 자문의의 소견- 자문의1: 2008. 10. 7. MRI에서 좌측 기저핵부 뇌경색을 의심할 수 있었으나, 그 후 추적검사로 시행된 2008. 10. 11., 2008. 12. 30. MRI에서 최초 병변은 사라지고 다른 부위에 병변이 발견되는 바, 이는 뇌경색이 아닌 탈수초성 질환 또는 뇌염소원으로 판독에서도 일치한다. 따라서 최초 인정 상병 뇌경색증은 취소되어야 하며, 이로 인한 합병증 경련, 발작 및 기타 정신증상도 업무상 재해 상병으로 인정할 수 없다.- 자문의2: 2008. 10. 7. MRI상 소견을 검토할 때, 환자증상과 MRI 소견이 뇌경색과 부합되는 소견이 있으나, 2008. 10. 11., 2009. 2. 20. 등의 MRI 소견상 뇌경색과 부합되지 않는 탈수초성 질환으로 판명된 바, 원고의 상병은 뇌경색이 아닌 탈수초성 질환으로 판단된다.라) 신체감정의(○○○대학교oooo병원 신경과)의 소견- 원고의 병력 내용과 뇌 사진 분석, 여러 가지 혈액 검사 및 진찰 결과 여러 가지 감별진단 중 현재는 탈수초화 질환 중 뇌에 혈관임을 유발하는 신경베체트병(Neuro-Behet)병의 가능성이 가장 많다고 판단된다.- 2008년 발병 당시 뇌검사에서 보이는 소견으로는 시상 부위의 병변이 확인되었으나 이런 소견만으로는 정확한 근본 원인질환에 대한 확진을 할 수 없는 상태로 보이며 여러 가지 의무기록이나 진단서에 기록되어 있는 것처럼 가능성 있는 여러 가지 질환을 염두에 두고 추적검사나 추적관리를 통하여 점차 확진에 이르게 된 것으로 판단된다. 따라서 처음에 뇌경색이라는 진단도 오진이 아니라 감별진단 중 가능한 질병으로 인정된다. 따라서 원고의 경우 2008. 9.부터 2009. 2.까지는 정확한 진단이 불가능한 상태에서 뇌경색 기타 염증성 질환 종양 등의 가능성이 있다고 판단하고 치료하면서 병 경과 중 점차 악화, 재발 등을 거처 2009. 1. 이후 염증성 질환(탈수초 질환), 그 중 특히 베체트병이 가장 가능성 있는 진단으로 판단되었다고 보인다.- 초기 진단된 뇌경색인 경우는 과로나 스트레스가 여러 가지 위험요인을 일부 상승 혹은 악화시킨다고 인정받아 오고 있으며, 탈수초 질환의 경우 외상, 임신, 감염 등은 6개월 이내에 질병 악화를 시킬 수 있다는 것이 인정되나 스트레스나 과로가 질병 악화요인인지는 객관적으로 확인된 적이 없고, 막연하게 그럴 수 있지 않을까 하는 추상적인 가능성을 생각해 볼 수 있다. 따라서 원고의 경우 현재 탈수초 질환(신경베체트병)으로 가장 가능성 많은 진단이 된 이후에는 과로나 스트레스가 발병원인 혹은 악화요인으로 보기는 어려우나 2009. 1. 이후 확진 이전까지의 감별질환 중 뇌경색 진단하의 과로나 스트레스 자체가 악화요인임을 완전히 부정할 수는 없을 것으로 판단된다.- 현재 원고에게는 중추신경계 혈관임 질환(신경베체트병) 가능성이 많으므로 장기간의 면역억제제 치료(예, 스테로이드나 기타 면역억제제)와 간질증상에 대한 항간질제 치료, 인지기능지하, 성격변화, 우울감 등에 대한 정신적 치료와 지지요법 등이 필요하다고 판단된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 2, 갑 제4호증의 1 내지 3, 갑 제5, 7호증 갑 제11호증의 1 내지 6, 을 제5호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○대학교oooo병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이한 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있고 업무 수행 과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조).2) 돌이켜 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 각 사정들 즉, ① 원고의 상병은 뇌경색이 아닌 탈수초 질환이고, 그 중에서도 뇌에 혈관임을 유발하는 신경베체트병일 가능성이 가장 많다는 점에 대하여 대부분의 의학적 견해가 일치하고 있는 점, ② 원고가 발병 당시 과중한 업무를 수행하면서 상당한 정도의 육체적인 피로와 정신적인 스트레스에 노출되었던 것으로 보이기는 하나, 일반적으로 탈수초 질환의 경우 스트레스나 과로가 질병의 발생 내지 악화요인인지 여부는 객관적으로 확인된 적이 없고, 베체트병의 원인 역시 아직까지 밝혀지지 않았으며, 다만 자가면역질환의 하나로 알려져 있을 뿐인바, 단지 간접적 관련성을 완전히 배제할 수 없다는 정도의 추상적인 가능성만으로 과로 내지 스트레스와 상병간의 인과관계를 인정할 수는 없는 점, ③ 이 법원 신체감정의의 소견도 결국 과로나 스트레스가 원고의 탈수초 질환(신경베체트병)의 발병원인 내지 악화요인으로 보기는 어렵다는 것인 점 등을 고려하면, 원고의 업무상 과로 또는 스트레스로 인하여 원고의 탈수초 질환이 유발되었거나 촉진되있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 따라서 원고의 탈수초 질환과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2