유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누30607,2심-대법원,2014두11243,3심【주문】1. 피고가 2011. 9. 27. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(이하, '망인'이라 한다)는 1986. 6. 2.부터 ○○광업소에서 광부로 근무하면서 진폐증 판정을 받아 피고로부터 요양승인을 받은 사람으로, 2011. 7. 30. 갑작스럽게 호흡곤란이 발생하여 치료를 받다가 2011. 8. 2. 21:40경 사망하였다. 사망진단서상 망인의 사인은 심근경색이다.나. 원고는 망인의 배우자로서 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다면서 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 망인의 진폐증은 2형으로 호흡곤란의 정도가 악화되지 않고 유지되던 중 갑자기 호흡상태가 악화된 것으로 망인은 장기간 협심증으로 치료받아 왔고 심근효소의 상승이 있었던 점에 미루어 진폐증의 악화보다는 심장질환의 급성악화로 인한 사망으로 판단된다는 이유로 2011. 9. 27. 유족급여 등의 지급을 거부하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 광부로 근무하면서 그 업무로 인하여 걸린 진폐증이 원인이 되어 사망한 것이다. 그 이유는 다음과 같다.(1) 망인은 심근경색 때문이 아니라 진폐증과 그 합병증인 만성 폐쇄성 폐질환에서 유발된 폐렴에 의해 사망하였거나 위와 같은 폐질환으로 장기간 입원치료를 받는 과정에서 발생된 폐색전증에 의해 사망한 것이다.(2) 설사 망인이 심근경색으로 인해 사망하였다 하더라도, 만성 폐쇄성 폐질환 등의 진폐합병증으로 인해 혈액 내 산소포화도가 떨어지는 저산소혈증이 발생되있고 이것이 심장근육에 전달되는 산소의 양을 감소시켜 심장에 부담을 주었으며 이는 망인이 앓고 있던 협심증을 악화시켜 결국 심근경색에까지 이르게 하였고, 또한 만성 폐쇄성 폐질환이 있는 한자의 경우 관상동맥 조영술에 수반되는 기도 삼관 및 인공호흡기 치료가 위험하여 망인은 관상동맥 조영술을 조속히 시술받지 못한 채 사망하게 되었다.나. 인정 사실(1) 망인의 건강상태 등가) 망인은 1952. 5. 15. 생으로, 2011. 8. 2. 사망 당시 만 59세였다.나) 망인은 1991. 5. 20.부터 같은 달 25.까지 실시한 진폐정밀진단 결과, 진폐병 형 2/2형, 심폐기능 F1(경도 장해), 합병증 TBA(활동성 폐결핵)의 진폐증으로 판정받아 피고로부터 요양승인을 받고, 1991년 5월경부터 사망할 때까지 20년간 입원한 상태로 요양치료를 받았다.다) 한편, 망인은 진폐증 외에도 고혈압, 심장병 등으로 치료를 받아 왔는데, 2001년 7월부터 2011년 8월까지의 기간에 대한 망인의 건강보험 요양급여 내역 상으로 확인된 망인의 상병 및 진료병원은 다음과 같다.기간상병 명병원2001. 7. 1. ~ 2002. 5. 30. (11 개월)(2001. 11. 26., 2001. 12. 3.)고혈압(협심증)○○○○○병원(○○○○○병원)2003. 2. 10. ~ 2003. 8. 26. (6개월)고혈압○○○○병원2005. 1. 28. - 2007. 5. 31. (28개월)고혈압○○○○병원2007. 6. 1. - 2007. 10. 31. (5개월)급성 허혈성 심장병○○○○병원 2007. 11. 1.~ 2008. 6. 30. (8개월)(울혈성)심장기능상실(심부전)을 동반한 고혈 합성 심장 2008. 7. 1. ~ 2009. 3. 31. (9개월)뇌혈관 질 환 2009. 4. 1. ~ 2009. 4. 30.만성 기관지염2009. 5. 1. ~ 2009. 5. 31.협심증2009. 6. 1. ~ 2009. 8. 31. (3개월)색전증 및 혈전증2009. 9. 1. ~ 2010. 11. 30. (15개월)협심증 2010. 12. 14. ~ 2010. 12. 23. 고혈압○○○○병원2010. 12. 24. - 2011. 2. 28. (2개월)협심증○○○○병원2011 4. 21. - 2011. 5. 31. 당뇨병○○○○병원라) 망인이 2011. 8. 1. ○○대학교 ○○의과대학 ○○○○병원(이하, '○○○○ 병원이라 한다)에서 치료를 받을 당시 작성된 간호정보조사지에는 "평소 1일 반 갑 정도의 흡연력, 최소한 1년 전부터 금연, 흡연시작 시기 20세, 끊은 시기 1년 전"이라고 기재되어 있다.(2) 사망에 이르게 된 과정가) 망인은 ○○○○병원에서 요양 중이던 2011. 7. 29. 외박을 허락받아 충북 음성군의 자택으로 귀가하였고, 2011. 7. 30. 19:00경 저녁 식사 중 갑자기 숨이 가빠져 병원으로 복귀하다가 상태가 좋지 않아 중간에 ○○○○ ○○의료원(이하, '○○의료원'이라 한다)에서 응급진료 받고 구급차로 ○○○○병원으로 이송되었다. 상태가 호전되지 않자 망인은 2011. 7. 31. ○○○○병원을 거쳐 같은 날 ○○○○병원으로 이송 되어 치료를 받았고, 2011. 8. 2. ○○○○병원에서 사망하였다.나) ○○○○병원은 검사결과 심근경색이 발병하였다고 판단하였으나, 관상동맥 조영술이나 확장 시술을 하기 위해서는 기도 삽관 및 인공호흡기 치료가 필요한데 망인은 만성 폐쇄성 폐질환을 앓고 있어 기도 삽관을 시행할 경우 나중에 인공호흡기 제거가 어려울 수 있다고 판단하여 이를 시행하지 않고 심부전에 대한 치료를 먼저 진행하였다. 그러나 우측 폐로 폐렴이 진행되고 호흡곤란이 악화되어 망인의 의식 상태가 나빠지자 2011. 8. 2. 16:00경 기도 삽관을 실시하였고, 기도 삽관 중 산소 포화도가 유지되지 않으면서 심장정지가 발생하였으며, 심폐소생술에 의해 심장이 일시적으로 회복되있다가 다시 정지되는 상황이 반복되다가 같은 날 19:40경 사망하였다.(3) 의학적 견해 등가) 사망 당시 망인의 진폐증 및 진폐합병증의 정도(1)○○○○병원？망인은 2011. 4. 21.부터 7. 31.까지 입원하여 진폐증 및 고혈압, 협심증 등의 치료를 받았다.？ 망인의 진폐증은 좌우(특히 우폐)에 불규칙 섬유성 결절이 20mm 이상으로 커진 진행성 과도한 섬유화(Progressive Massive Fibrosis, PMF)가 동반된 상태임으로 복잡형으로 판단된다.？ 망인의 진폐합병증으로는 폐결핵, 만성 기관지염, 폐기종이 있었는데, 폐 결핵치료는 입원 당시 이미 종결된 상태였고, 나머지 합병증에 대하여 치료를 진행하였다.？ 2011. 5. 2. 폐기능 검사 결과 FVC 56%, FEVI 31%, FEVI/FVC 56% PEF 20%로, 폐쇄성과 제한성이 결합된 중증 호흡장애로 판단된다. 이는 일상생활에서 기본 동작을 간신히 할 수 있을 정도의 심폐기능 상태이다.？ 2011. 7. 29. 외박 직전에 호흡곤란 상태가 악화되었다는 소견이 없으며, 외박이 가능했던 점에서 보아도 당시 호흡곤란 정도가 악화되지는 않았다.(2) ○○○○병원0 내원 당시 시행한 흉부 X선 및 전산화 단층촬영(CT) 결과에 의하면, 기능할 수 있는 폐는 전체의 절반도 되지 않았다. 폐기능 검사를 하지 않았으나 중증의 만성 폐쇄성 폐질환을 가지고 있을 가능성이 높다.(3) ○○○대학교 ○○병원(감정의)？ 2011. 7. 31. ○○○○병원에서 촬영된 흉부영상을 보면, 우폐의 상부에 종괴양 병소와 주변의 불규칙한 음영, 그리고 중간 부분에 불규칙한 음영, 하부에 폐기종을 의심할 수 있는 증상이 발견되고, 좌폐의 상부에는 불규칙한 음영, 하부에는 폐기종에 의한 변화가 보인다. 2010. 12. 14. ○○○○병원에서 촬영된 흉부영상과 비교하면, 음영의 차이는 뚜렷하지 않으나 우폐 상부의 종괴양 병소의 경우 이전에는 여러 개의 작은 결절양 병소로 있던 것이 합쳐지면서 종괴양 병소를 형성한 것으로 보여 PMF가 더 악화되었다고 판단된다. 8개월 정도 만에 우폐의 1~3cm의 결절양 병소가 서로 융합하여 3cm 이상의 종괴양 병소로 진행한 것으로, 망인의 상태를 복잡형 진폐증으로 진단한 것은 정당하다.？ 망인의 폐기종과 만성 기관지염은 만성 폐쇄성 폐질환에 해당한다.？ 흡연에 의한 만성 폐쇄성 폐질환과 분진에 의한 만성 폐쇄성 폐질환은 그 증상에 있어 구분되지 않는다.나) 2011. 7. 30. 호흡악화의 원인(1) ○○의료원？ 2011. 7. 30. 19:30경 내원 당시 숨찬 증상이 심하였고, 청진기상으로 양쪽 폐에 거친 숨소리 및 천명음이 들렸다.？ x선 검사, 청진음 소견, 혈액검사에서 백혈구 수치 증가가 발견되었고, 산소 포화도 검사 등을 통해 진폐증에 합병된 폐렴이라고 진단하였다.？ Troponin-l, CPR, CK-MB 등 심근경색을 나타내는 심장표지자 검사를 시행하였으나, 세 가지 수치 모두 정상 범위였으므로 심근경색을 의심하지 않았다.？ 2011. 7. 30. 20:35경 ○○○○병원으로 전원하였다.(2) ○○○○병원？ 2011. 7. 31. 당시 폐렴증상이 심하고 호흡곤란이 악화된 상태였다.(3) ○○○○병원？ 2011. 7. 31. 호흡곤란으로 내원하였고, 폐렴 합병증이 발생하여 심한 호흡곤란 있었던 것으로 추정되었다.？ 산소 4L를 투여했는데도 산소포화도가 88~92%밖에 안 될 정도로 호흡곤란이 심했다.(4) ○○○○병원？ 2011. 7. 31. 18:46경 호흡곤란으로 본 병원으로 전원되었고, 원인을 찾기 위해 동맥혈 가스 검사, 심근효소 수치 검사, BNP 검사, 심전도 검사 등을 시행하였으며, 그 결과 심근경색 수치가 상승한 상태였고, 심전도에서 ST분절의 상승은 관찰 되지 않아, 비ST분절 상승 급성 심근경색으로 진단하였다.？ 관상동맥이 완전 폐색된 경우는 ST분절 상승 급성 심근경색으로 나타나며, 부분 폐색이 되거나 완전 폐색이라도 다른 혈관에 의해 심장에 혈류가 공급되면 비ST분절 상승 급성 심근경색으로 나타난다.？ 전원될 당시 망인은 기좌호흡(누워서는 호흡이 곤란한 상태) 상태였는데, 기좌호흡은 심부전에 의한 호흡곤란의 대표적인 증상이다. 이는 비ST분절 상승 심근경색에 의해 심장으로 가는 혈류가 감소하고, 이로 인해 심장의 수축력이 감소하여 호흡 곤란이 발생하였을 가능성이 높다는 것을 의미한다.？ 급성 심근경색의 발병 시기는 일반적으로 임상 증상의 발병시기로 추정 하는데, 망인은 2011. 7. 30. 저녁 식사 후 급성 호흡부전이 발병하였으므로 그때가 급성 심근경색의 발병 시기로 추정된다.？ 급성 심근경색의 진단에는 심근효소 수치(CK-MB나 Troponin I)가 사용 되는데, 심근경색 초기에는 심근효소 수치에서 이상이 발견되지 않을 수 있다.다) 사망의 원인(1) ○○○○병원？ 평소 협심증약을 복용했으나 심근경색 경력이 없으므로(입원기간 중에 급성심근경색이 발병한 사실이 없다) 망인의 주된 사망요인은 만성 호흡부전에 의한 심폐정지라고 판단된다.(2) ○○○○병원？ 망인은 비ST분절 상승 급성 심근경색으로 사망하였다.(3) 피고 자문의？ 망인에게 진폐증이 있으나 2형으로 호흡곤란이 악화되지 않고 유지되는 상태였고, 장기간 협심증으로 치료받아 오다가 갑자기 호흡곤란 상태가 악화되었고, 심근효소의 상승이 있었던 점에 미루어, 진폐증의 악화로 인한 사망보다는 심장질환의 급성 악화로 인한 사망(심근경색에 의한 합병증으로 사망)으로 판단된다.(4) ○○○대학교 ○○병원？ ○○○○병원 응급실에서 촬영한 흉부 CT를 판독해보면 폐색전증(혈전 이 발생하여 폐의 혈관을 막아 호흡장애를 일으키는 질환)이 의심된다. 폐색전증은 오래 누워있을 때 발생하는 질병으로, 망인의 경우처럼 오랜 기간 호흡곤란으로 침상생활을 하거나 일상생활을 간신히 유지할 정도의 상태로 있게 되면 폐색전증이 발생할 수 있다.？ 그러나 혈액검사 등 심근경색을 의심할 강력한 증거가 있어 두 가지 질환이 같이 발병하였거나 폐색전증이 이미 발생하여 만성으로 존재하였던 것으로 판단된다.(5) ○○대학교 ○○○○병원(감정의)？ 망인은 외박을 허락받을 정도의 상태에서 4일 만에 사망하였는데, 이와 같은 급성 악화에 있어 주된 사인은 의학적으로 급성 심근경색이 맞다.？ 망인이 장기요양 중이던 ○○○○병원에서 실시한 객담배양 검사에서도 균주가 동정 분리된 기록이 확인되는 점에 비추어, 폐렴은 급성 악화의 원인이 아니다.？ ○○○○병원에서 실시한 피검사에서 D-dimer가 1251로 상승해 있지만, 심초음파검사 상으로 폐색전증을 판단하기 어렵고(우심실 비대와 삼천판폐쇄부전의 소견이 있으나, 만성 폐질환에 따른 것인지 폐색전증에 의한 것인지 감별이 불가능하다), 또한 Lower extremity CT Venography에서 DVT(Deep Vein Thrombosis)가 없었던 점 등으로 미루어 폐색전증 또한 사망의 주요 사인은 아닐 것으로 판단되며, 발생 시기도 사망 당시가 아니라 만성적으로 존재했을 가능성이 훨씬 높다.？ 수십 년간 앓아 왔고 비교적 일정한 상태를 유지하던 폐질환보다는 새롭게 발생하여 급속히 진행된 심장질환을 사인으로 판단하는 것이 합리적이다.라) 진폐증 및 진폐합병증이 심근경색 발병에 미친 영향(1) ○○○○병원？ 진폐증과 기관지 2차 감염에 의해 폐렴이 발생하고, 그러한 부담상태에서 관상동맥에 장애가 오고 심근경색으로 변할 수 있다.(2) ○○○○병원？ 심근경색의 원인은 대부분 동맥경화증이며, 동맥경화증의 원인은 고혈압, 당뇨, 흡연, 고지혈증, 고령, 심혈관 질환의 가족력으로 알려져 있다. 한편, 관상동맥으로의 산소공급 장애도 허혈성 심장 질환을 유발할 수 있다.？ 망인은 진폐증 및 만성 폐쇄성 폐질환으로 인하여 호흡곤란이 있었고, 이로 인한 저산소증이 허혈성 심장질환을 악화시킬 가능성이 있으며, 여기서 발생하는 스트레스가 망인의 급성 심근경색을 유발했을 가능성이 있다.？ 허혈성 심장 질환은 심근의 산소 요구량과 산소 공급량 사이의 불균형에 의해 발생하는데, ① 관상동맥에 질환이 있으면 심장으로 공급되는 혈류에 장해가 발생하여 허혈성 심장질환이 유발되고, ② 진폐증으로 인한 저산소증으로 혈액 내 산소 포화도가 떨어지면 혈류가 공급되더라도 충분한 산소가 포함되지 않으므로 허혈성 심장질환을 악화시킬 수 있다.(3) ○○○대학교 ○○병원？ 폐장의 질환은 저산소혈증을 야기하고, 저산소혈증은 심장을 포함한 신체 조직에 저산소증을 유발하며, 이로 인하여 심기능이 저하되는데, 심장혈관이 좁아지거나 혈액공급이 잘 안되어 발생하는 질병인 협심증 환자에게는 더욱 심장에 부담을 주게 되고, 심한 산소공급 부족은 심근경색을 유발할 수 있다.？ PMF, 만성 폐쇄성 폐질환, 폐렴으로 인해 일상생활이 어려울 정도의 폐활량이 감소된 환자의 경우, 자신의 호흡능력보다 과다한 행동을 하게 되면 이를 보상 하기 위해 카테콜아민 등의 화학물질이 분비되어 혈압이 증가하고 맥박이 빨라지며 호흡수가 증가한다. 이러한 신체변화는 스트레스를 유발하는데, 급성 심근경색의 원인 중 하나가 스트레스이다.(4) ○○대학교 ○○○○병원？ 만성 폐쇄성 폐질환에 있어서 산소공급에 지장이 있으면 심근허혈이 발생할 개연성은 이론적으로는 증가한다. 그러나 심근경색은 심장동맥의 협착이 순차적으로 진행되는 것이 아니라 20~30%의 협착이 있더라도 어느 순간 동맥경화증이 있는 혈관벽이 파열되면서 혈전이 형성되어 심근으로 가는 심장동맥에 완전 폐색이 발생하는 것이기 때문에 단순히 심한 산소공급의 부족만으로 발생하는 것 아니다. 따라서 의학적으로 심근경색의 발생기전은 심근허혈의 발생기전과 상이하다.？ 만성 폐쇄성 폐질환이 심장동맥벽의 파열이나 혈전 형성을 조장한다는 연구결과는 없다.？ 심근경색이 심부전을 유발하면 이차적인 폐울혈에 의해서 폐렴이 발생하거나 폐기능의 약화를 초래한다.？ 망인은 심근경색 발생의 위험인자인 흡연, 고혈압, 심부전에 모두 해당되어 진폐증으로 인한 만성 폐질환이 심근경색을 유발한 주요 인자라고 볼 수 없고, 오히려 진폐증 진단을 받고 고혈압, 협심증, 심부전, 뇌혈관질환, 색전증 및 혈전증의 진단까지 받은 상태에서 지속적으로 흡연을 한 것이 심근경색의 가장 큰 유발인자로 판단된다.？ 고혈압은 식이습관, 운동습관, 흡연 등 생활습관과 관련된다. 망인은 진폐증으로 인하여 운동강도에는 제한이 있었을 것으로 예상되지만, ○○○○병원 병상 기록지에 의하면 망인은 제한된 운동능력으로도 지속적인 운동을 해 온 것으로 보인다.？ 스트레스가 심근경색을 유발한다는 것은 맞으나, 안정적인 상태에서 외박을 나가 집에서 목욕하고 식사를 한 것이 스트레스를 증가시켰을 것으로 보이지 않는다.마) 진폐합병증이 심근경색 치료에 미친 영향(1) ○○○대학교 ○○병원？ 심근경색을 치료하기 위해서는 응급으로 막한 혈관을 뚫는 것이 기본 시술이다. 이 시술은 환자가 누워서 어느 정도 시간을 버텨주어야 가능한데, 망인은 호흡 곤란으로 눕기 힘들 정도의 상태였다. 또한 위 시술을 하려면 환자의 협조가 절대적으로 필요하나, 호흡곤란과 저산소혈증은 환자의 의식을 저하시키고 분별력 떨어뜨려 시술을 받을 수 없게 한다.(2) ○○대학교 ○○○○병원？ 망인의 만성 폐질환이 급성 심근경색에 대한 적절한 치료를 저해하는 요인으로 작용하였음이 의무기록에서 확인된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 6, 8호증, 갑 제4호증의 1~3, 갑 제5호증의 1~6, 갑 제7호증 1~7, 갑 제9호증의 3, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원, ○○대학교 ○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○대학교 ○○병원, ○○대학교 ○○○○병원, ○○의료원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 질병 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 악화되어 사망에 이르게 된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 취업 당시 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 모든 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 2002. 1. 25. 선고 2001두8933 판결, 대법원 2010. 1. 28. 선 고 2009두5794 판결 등 참조).(2) 이러한 법리에 따라 이 사건에 대해 살피건대, 앞서 인정한 사실 및 이로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 망인은 업무상의 질병인 진폐증으로 인하여 심장질환이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화되어 사망에 이르게 되있다고 봄이 상당하므로, 망인의 사망과 업무상 질병인 진폐증 사이에는 상당인과관계가 있으며, 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.가) 망인은 1991년경 진폐병형 2/2형, 호흡정도 F1(경도 장해)으로 진단받았으나 그 후 20년간 진폐 요양을 받으면서 진폐증이 상당히 진행하여 20mm 이상의 섬유성결절까지 발견되는 등 PMF가 동반된 복잡형 진폐증으로 발전하였고, 호흡곤란의 정도도 중증의 상대로 악화되었으며, 진폐증의 합병증으로 폐기종과 만성 기관지염과 같은 만성 폐쇄성 폐질환도 발생하였다. 이러한 질환으로 인하여 망인은 외박 나오기 전에도 이미 폐기능이 현저히 약화된 상태였다. 망인은 진폐증 진단을 받은 상태에서 장기간 흡연을 하였던 것으로 보이지만, 만성 폐쇄성 폐질환이 합병된 데에는 진폐증이 중요한 원인이 되었음을 부정할 수 없다.나) 2011. 7. 30. 망인의 호흡이 급격히 악화된 직후 내원한 ○○의료원에서는 심근효소 수치가 정상으로 판정되있고, ○○○○병원, ○○○○병원을 거치는 동안 폐렴에 대한 소견만이 있었을 뿐이나, 심근경색 초기에는 심근효소 수치가 정상으로 측정될 수 있고, ○○○○병원으로 전원될 당시 망인은 기좌호흡 상태에 있었고 심근효소의 상승도 뚜렷하게 확인되었으므로 망인에게 심근경색이 발병했음은 분명해 보이고, ○○○○병원에서는 호흡 악화의 원인을 심근경색으로 판단하여 이에 대한 치료를 시행했던 것이어서 가장 유력한 사인은 급성 심근경색으로 봄이 상당하고, 외박 후 자택에서 발생한 급격한 호흡악화도 심근경색에 따른 폐기능 저하에서 비롯되었을 가능성이 높다. 그러나 망인에게는 외박을 나오기 전부터 폐렴이나 폐색전증이 있었을 가능성이 있고, 이러한 증상이 외박을 나온 후 갑자기 심해져서 심근경색과 더불어 호흡 악화의 원인이 되었거나 적어도 폐렴이나 폐색전증으로 인해 취약해진 폐의 상태가 심근경색에서 비롯된 호흡곤란의 정도를 더 악화시켰을 가능성을 배제할 수 없으며, 진폐증과 그 합병증으로 인하여 폐의 정상적인 방어기능이 약화되어 폐렴에 취약할 수 있다는 점과 망인은 장기간 진폐 요양을 받으며 호흡곤란으로 활동에 제약이 있었던 점 등으로 고려하면, 폐렴과 색전증의 발병 또는 악화에는 진폐증 및 그 합병증의 영향도 일부 있었을 것으로 보인다.다) 망인에게 발병된 심근경색에서는 ST분절의 상승이 발견되지 않았고, 이러한 비ST분절 상승 심근경색은 관상동맥의 일부만 폐색되거나 전부 폐색되더라도 다른 혈관을 통해 심장에 산소가 일부 공급되는 상태이므로, 혈액 중 산소포화도가 심장에 전달되는 산소의 양에 영향을 미칠 수 있는 것으로 보이는데, 망인이 ○○○○병원으로 전원될 당시 산소포화도가 현저히 낮은 상태였으므로(여기에는 심장기능의 약화뿐 아니라 진폐증과 그 합병증의 영향도 상당히 있었을 것으로 보인다), 이는 심장에 공급되는 산소량을 감소시켜 심근경색의 정도를 악화시켰을 가능성이 있다.라) 망인은 협심증 등의 심장질환으로 오래전부터 장기간 치료를 받아왔고 이것이 심근경색 발병의 주요 원인이 되었을 것으로 보이기는 하지만, 망인은 진폐증으로 인하여 20년 이상 입원치료를 받았고, 폐기능 저하와 이로 인한 저산소혈증이 장기간 심장에 부담을 주어 협심증 등의 심장질환을 악화시키는 데에도 영향을 미쳤을 것으로 보인다.마) 아울러 망인의 만성 폐쇄성 폐질환은 심근경색 진단 후 곧바로 관상동맥 조영술의 시행을 어렵게 하는 등 심근경색 치료의 장애요소로 작용하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2