유족급여장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누45254,2심【주문】1. 피고가 2010. 3. 31. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2.소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 재해자 : 원고의 남편 소외1(1950. 3. 28.생, 이하 '망인'이라 한다)1) 재해경위가) 망인은 ○○빌딩의 주차관리원으로 근무하던 자인바 2009. 7. 21. 주차관리 업무를 하던 중 동료직원이 주차를 하기 위하여 후진하던 차량에 치여 좌측 대퇴원위골 분쇄탈구골절, 좌측 대퇴동맥협착, 우측 대퇴골 개방성 골절, 우측 경골 개방성 분쇄골절 등(이하 '기존상병'이라 한다)의 상해를 입었다.나) 망인은 2009. 11. 21. 신장결석을 없애기 위한 체외충격파 쇄석술을 받은 후 하행대정맥 파열 및 우측 신 혈종이 발생하여 같은 해 11. 23. 04:56경 사망하였다.2) 망인의 사인 : 사망진단서 상 직접사인 '여러 기관의 기능부전(간, 신장 등)', 중간선행사인 '복강내출혈', 선행사인 '우측신장 및 하행대정맥 손상'나. 피고의 유족급여 등 부지급처분(2010. 3. 31., 이하 '이 사건 처분'이라 한다)부지급사유 : 망인의 사망원인은 기존상병이 아니라 신장결석의 합병증을 치료하기 위한 체외충격파 쇄석술의 시행으로 인한 것이므로 업무와 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.다. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였으나 기각결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사위원회에 이 사건 처분에 대한 재심사를 청구하였으나 2010. 10. 22. 기각결정을 받았다.[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장기존상병을 치료하기 위하여 필요한 우측 하지절단술을 시행하는 과정에서 세균에 감염된 신장결석으로 인한 세균의 전신감염을 방지하기 위하여 신장결석의 제거가 필요하였기 때문에 체외충격파 쇄석술을 시행한 결과 신장의 피막하 출혈, 후복막 출혈 등이 발생하는 바람에 망인이 사망에 이르게 된 것이므로, 기존상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 기존상병의 치료경과 등가) 망인은 2008.경 ○○대학교병원에서 양측 신결석, 우측 부신 종양이 있다는 진단을 받고 같은 해 10. 24. 우측 부신종양 절제술을 받았는데, 수술 후 우측 부신종양은 완치된 반면 양측 신장결석은 그대로 남아 있었다.나) 망인은 ○○○○○병원에서 기존상병으로 인하여 도수정복 및 외고정술, 동맥봉합술 및 혈전제거술을 받았으나 좌측 하지의 괴사가 발생하여 2009. 8. 6. 좌 하지 대퇴부절단 및 우 하지 피부결손에 대한 변연절제술을 받았고 수부 제4수지 근위지 골 분쇄골절에 대하여 관혈적 정복 및 내고정술을 받았으며 거동의 제한 및 전신상태의 악화로 인해 경정맥 혈전증이 발생하였다.다) 망인은 2009. 11. 21. 우측하지 절단술을 받기 전에 신장결석을 없애기 위한 체외충격파 쇄석술을 받은 후 하행대정맥 파열 및 우측 신 혈종이 발생하여 같은 해 11. 23. 사망하였다.2) 의학적 견해 등가) 주치의 소견(1) 망인은 2009. 7. 21. 사고로 정형외과에서 장기간 입원치료를 받으면서 도뇨관을 삽입하고 있었는데 2009. 11.경 비뇨기과 협진 당시 항생제에 반응하지 않은 계속적인 칸디다뇨증으로 시행한 복부 전산화 단층 검사결과 사고 직후 시행한 CT에서는 관찰되지 않았던 양측 신결석 소견이 보였다. 기존상병으로 인한 계속적인 활동의 제한, 탈수 및 전신상태 악화로 인하여 신결석 및 칸디다 감염이 발생한 것으로 추정된다.(2) 전신상태가 악화되어 있는 환자에게 전신마취 후 우측 하지절단을 할 경우 기존의 요로염 및 결석에 존재하고 있던 세균에 의한 전신감염 및 패혈증 발생의 위험도가 증가될 가능성이 있는데, 망인에게 발병한 지속적인 요로감염으로 인한 농뇨에 대한 치료가 되지 않는 원인이 전신상태 악화와 세균에 감염된 결석으로 판단되어 신 결석 제거를 위한 체외충격파 쇄석술의 시행이 반드시 필요한 상황이었다.(3) 흉부외과 자문의 소견상 최초 사고 당시 인지하기 어려울 정도로 경미한 하행대정맥 및 신장의 손상이 발생하였고 손상 부위가 확장될 가능성이 높다고 한 것을 보면, 체외충격파 쇄석술의 시행으로 인하여 이미 손상이 발생한 혈관벽에서 출혈이 발생한 것으로 추정할 수 있어 기존상병과 망인의 사망원인 사이에 연관성이 있는 것으로 판단된다.나) 자문의 1 소견체외충격파 쇄석술을 시행한 후 사고 당시 손상된 하행대정맥 및 신장의 손상부위의 확장에 따른 복강대 출혈이 발생하였을 가능성이 매우 높으므로 기존상병과 망인의 사망원인 사이에 연관성이 있다고 판단된다.다) 자문의 2 소견(1) 망인의 우측 신장 피막하출혈, 후복막 출혈은 2009. 11. 21. 우측 신장결석 치료를 위해 체외충격파 쇄석술을 받은 후 발생할 수 있는 합병증으로 보이고 기존상병과 직접적인 인과관계를 인정할 수 없다.(2) 신장결석은 개별적인 질환으로 보이고 복강내 출혈, 하행대동맥 손상 등에 대해서는 일반외과, 흉부외과의 소견이 필요할 것으로 보인다.라) 자문의 3 소견망인의 양측 신결석은 사고 당시에도 있었던 것일 뿐만 아니라 결석의 크기로 보아 정형외과 수술 전 체외충격파 쇄석술을 꼭 시행할 필요는 없었던 것으로 보이므로 기존상병과 망인의 사망원인 사이의 상관관계는 없는 것으로 판단된다.마) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(피고 신청)(1) 망인의 신장결석의 원인은 알 수 없고 2008년 ○○대병원에서 있다고 한 결석이 2009. 7. 21. 복부CT소견에는 기술되어 있지 않지만 2009. 10.에 촬영한 복부 단순 X-ray에서 2008년 ○○대병원에서 보이던 것과 유사한 석회화 음영이 관찰된 것으로 볼 때 신장결석의 발생시기는 2008년 이전으로 추정된다.(2) 세균감염성 신결석이란 세균감염이 신결석의 원인 또는 결과로 합병되는 경우를 말하고, ○○병원 감염내과 소견에 의하면 칸디다 요로감염 후 결석이 발견되었다고 하나 그 인과관계에 대하여는 정확하게 알 수 없다.(3) 고혈압 환자의 경우 신장기능장애가 서서히 나타날 수 있는데 만약 혈압이 급격히 상승하면 신장의 기능이 급격히 나빠질 수 있고, 부신종양의 원인은 잘 알려져 있지 않는바, 고혈압은 장기적으로 신장기능장애를 초래할 수 있으나 부신종양과 신장 배설기능은 직접적인 연관은 없고, 결석의 경우 신장 배설기능에 직접적인 영향을 초래한다.(4) ○○대병원 자료에서 신장결석을 진단할 만한 CT, IVP 등 영상소견을 찾지 못하였으나, 단순복부촬영에서 양측 신장 부위에 석회화 음영이 관찰되므로 이를 신장결석으로 추정할 수 있다.(5) 2009. 7. 21. 2회 시행한 신장검사에서 신장배설기능이 약간 감소하였고(혈청 크레아티닌 1.38mg/dL, 1.53mg/dL) 같은 해 10. 검사결과는 찾지 못하였는데, 2008년 10월과 2009년 10월에 두 병원에서 각각 시행한 단순 복부 촬영에서 모두 유사한 석회화 음영이 관찰되므로 이것이 결석이라면 새로 생긴 것은 아닐 것이므로, 2008년 말 ○○대병원 퇴원 후에도 결석이 계속 존재하였을 가능성이 있다.(6) ○○○○○○병원 입퇴원요약기록에 의하면 CT검사결과 양측 신장의 신배 (calyx)에 결석이 있는데, 결석의 크기(0.5cm 정도)와 위치로 보아 체외충격파 쇄석술을 반드시 시행할 필요는 없다는 의학적 소견이 타당할 수 있고, 이 경우 요로폐색 또는 요로감염 등 합병증에 대한 경과관찰 또는 수술적 치료로 결석을 제거하는 방법이 있다.(7) 체외충격파 쇄석술의 부작용으로 분쇄조각에 의한 이차산통, 급성 혈관손상, 충격부위의 부종, 출혈 등이 있을 수 있고, 체외충격파 쇄석술 시행 후 분쇄된 결석 조각이 우측 요관이 방광으로 이어지는 좁은 통로인 접합부위로 내려가다 위 접합 부위가 막힐 수 있고, 이러한 경우 결석이 요관 배설을 막게 되므로 그 위에 위치한 신장배설기능이 저하될 수밖에 없으나, 그로 인하여 신장 피막하출혈, 후복막출혈을 유발할 가능성은 매우 희박하리라 예상된다.(8) 체외충격파 쇄석술 시행의 부작용으로 신장의 피막하출혈, 후복막출혈이 발생할 가능성은 드물지만 비교적 잘 알려진 부작용이다.(9) ○○병원 입퇴원요약기록에 의하면 2009. 7. 21.부터 같은 해 11. 18. 까지 시행된 CT촬영에서 하대정맥손상에 대한 기술이 없으므로, 같은 해 7. 21. 사고로 인하여 망인의 하대정맥손상이 발생하였다고 단정할 수 없다.바) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(원고 신청)(1) 칸디다균 감염이 면역력 저하로 발생하였을 가능성이 있지만 이는 대부분 도뇨관 삽입(catheter dwelling)과 관련이 있고, 감염성 결석이 요로 폐색과 감염을 유발할 수 있기 때문에 감염성 신결석이 있는 환자의 경우 신결석 제거가 필요하다. 항생제에 반응이 없는 세균감염성 신결석 환자에게 신결석 제거가 이루어지지 않을 경우 세균 감염이 악화될 것이므로, 세균 감염과 결석 사이의 인과관계를 검토할 필요가 있다.(2) 사고로 인하여 오랫동안 누워있고 도뇨관이 유치되어 있는 상태라면 요로 감염 또는 감염성 신결석이 발생할 수 있고, 세균에 감염된 결석을 제거하지 않고 하지절단수술을 시행하였을 경우 세균감염이 진행하여 패혈증이 발생할 우려가 있으므로, 결석이 세균 감염원으로 판단된다면 빠른 하지절단수술을 위하여 결석제거가 필요하다.(3) 작은 신장결석은 자연적으로 체외로 배출이 가능하나 망인의 경우처럼 신배에 박혀 있는 결석은 자연 배출이 쉽지 않을 것이다.(4) 우측 하지 절단술을 시행하기 전에 ○○○ ○○병원 의료진이 초음파를 결석에 전달하여 물리적으로 파괴시기는 체외충격파 쇄석술을 먼저 시행하기로 판단한 이유는 정형외과 수술 전 감염원을 제거하기 위한 것이다.(5) 교통사고로 받은 경미한 손상이 약 4개월 후 시행된 체외충격파 쇄석술로 인한 출혈 유발에 기여하기는 어려울 것으로 판단된다.(6) 외상으로 인한 손상이 없었고 최소한의 강도로 체외충격파 쇄석술을 시행하였다면 우측 신피막하 혈종과 하대정맥 파열이 발생하지 않았는지 여부는 알 수 없고, 고혈압이 조절되지 않거나 약물사용 등으로 출혈경향이 있는 경우 신장 주위 출혈 합병증이 있을 수 있으나 그렇지 않은 망인의 경우에는 예측하기 어려운 불가항력적 상황으로 보인다.(7) 체외충격파 쇄석술 시행 이전에 발생한 외상이 망인의 우측 신피막하 혈종과 하대정맥 파열에 영향을 주었을 가능성은 매우 희박하다.[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제3, 5호증, 갑 제6호증의 1 내지 4, 갑 제7호증의 1, 2, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지]다. 판단1) 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 재해 사이의 상당인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고, 제반사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이므로, 재해발생원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한 추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이며, 또한 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생하였다고 하더라도 상당인과관계가 인정되는 한, 이 또한 업무상 재해에 해당하는 것으로 보아야 하고, 위와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계 유무를 따질 때에도 앞서 본 바와 같은 법리가 적용된다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2000. 1. 28. 선고 99두10438 판결 등 참조). 또한 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 새로운 질병이 발생하고 그로 인하여 사망한 경우 업무상 재해로 인한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도 사망과의 사이에 상당인과관계가 인정되는 한, 이 또한 업무상 재해에 해당하는 것으로 보아야 한다.2) 이 사건에 돌아와 보건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉, ① 망인은 2009. 7. 21. 기존상병에 대하여 장기간 입원치료를 받으면서 도뇨관을 삽입하고 있었을 뿐만 아니라 같은 해 11.경 우측 하지절단술을 하기 위한 검사과정에서 항생제에 반응하지 않은 요로감염과 칸디다 감염이 확인되어 복부 전산화 단층 검사를 시행한 결과 사고 직후 시행한 CT에서는 관찰되지 않았던 양측 신결석 소견이 보인 점, ② 사고로 인하여 오랫동안 누워있고 도뇨관이 삽입되어 있는 상태라면 요로감염 또는 감염성 신결석이 발생할 수 있고, 세균에 감염된 결석을 제거하지 않고 하지절단 수술을 시행하는 경우 세균감염이 진행하여 패혈증이 발생할 우려가 있으므로, 결석이 세균 감염원으로 판단된다면 하지절단수술을 위하여 결석제거가 필요하다는 의학적 견해가 있는 점, ③ 의료진은 우측 하지절단술을 하기 위해서는 먼저 세균에 감염된 신결석을 제거하는 것이 필요하다고 판단하고 망인에게 체외충격파 쇄석술을 시행한 점, ④ 신장의 피막하출혈, 후복막출혈은 체외충격파 쇄석술의 부작용으로 알려져 있는데 망인은 체외충격파 쇄석술을 받은 이후 신장의 피막하출혈, 후복막출혈 등으로 인한 여러 기관의 기능부전으로 인하여 사망한 점 등을 종합하면, 망인은 기존상병을 치료하기 위하여 체외충격파 쇄석술을 받는 과정에서 발생한 신장의 피막하출혈, 후복막출혈 등으로 인한 여러 기관의 기능부전으로 인하여 사망하였다고 봄이 상당하다.3) 따라서 기존상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있으므로, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2