요양불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2011구단2458,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2010. 11. 16. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 7. 15. ○○의료재단 ○○○요양병원(이하 '소외 병원'이라 한다.)에 입사하여 홍보실장으로 근무하였는데, 2010. 7. 16. 소외 병원에 출근하여 가슴이 답답한 증상을 느껴 ○○기독병원에서 검사한 결과 '전벽의 급성 심근경색증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다.)으로 진단받았다.나. 그러자 원고는 2010. 8. 3. 피고에게 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2010. 11. 16. 원고에 대하여 이 사건 상병과 업무와의 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다.)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 불안정성 협심증이나 고혈압으로 진료받은 적이 없어 기존 질환에 의하여 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 수 없고, 2007. 7. 경부터 소외 병원이 회생절차에 들어가게 되어 원무과 소속 간부가 대부분 퇴사하는 등의 상황에서 원고가 부득이 근로자 대표 및 상조회장을 담당하였으며, 그에 따라 인원감축에 의해 증가된 본연의 홍보 업무 외에도 임금체불에 따른 진정제기 등의 업무수행, 건강보험공단 심사평가원 감사 및 법원 회계감사로 인한 초과근무수행 등 업무량의 증가와 원고가 병원 회생을 위하여 개인적으로 투자한 3억 원의 회수불능, 법정관리인과의 불화 등으로 육체적·정신적 스트레스를 받아오던 중에, 발병 전날 계단을 뛰어 올라가 법정관리인 소외1과 다툼을 한 이후 이 사건 상병이 발병되었으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과 관계가 있다.따라서 이와 다른 전제에서 한 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 근무형태 및 업무내용(가) 원고는 2006. 7. 15. 소외 병원에 홍보실장으로 입사하였고, 근무시간은 월요일부터 금요일까지는 07:30부터 18:00까지, 토요일은 07:30부터 13:00까지이며, 일요일은 휴무일이었다.(나) 홍보실장으로서의 원고의 업무는 환자의 이송을 위한 차량 운행과 환자 영입을 위한 홍보업무 등의 외근업무와 환자관리 등 내근업무로 이루어져 있다. 소외 병원은 2007. 6. 15.경 대구지방법원 2007회합4호로 회생절차를 신청하였는데, 원고는 2007. 7.경부터 법정관리상태에서 소외 병원의 근로자 대표 및 상조회 회장직을 담당하였다.(다) 소외 병원의 관리인으로 2010. 2.경 소외1이 부임하면서 근로자 대표를 맡고 있던 원고와의 사이에 병원 운영 등의 문제로 다소간 불화가 있어 왔다.(2) 발병 당시의 상황 등(가) 원고 진술에 의하면, 2010. 7. 15. 18:30경 퇴근 이후 가슴이 답답하고 통증 증세가 있어 휴식을 취하려고 하였으나 밤새 잠을 이루지 못하다가, 2010. 7. 16. 07:00경 ○○○○병원에 내원하였으나 담당의사가 없어 진료를 하지 못하고, 그 날 07:30경 소외 병원으로 출근하여 07:40경 구내식당에서 식사 도중 가슴통증이 심해져 직원에게 조퇴한다고 통보하고 08:00경 ○○○○병원 응급실로 내원하여 09:00경 응급실에서 쓰러졌다고 한다.(나) ○○기독병원의 간호기록지에 의하면, 원고 본인의 진술내용으로 약 3~4일 전부터 증상 있었고, 발병 전날 저녁에는 밤새 아파서 못 견딜 정도였다고 기재되어 있다.(3) 발병 이전 근무상항(가) 발병 전날의 행적원고 진술에 의하면 발병 전날의 원고 행적은 아래 표 기재와 같다.시간행적07:30 ~ 13:00아침식사 및 환자 면담, 환자 관리 등 내근업무를 수행13:00 ~ 14:00점심식사14:00 ~ 17:00포항시 흥해읍 소재 경로당(○○리 경로당, ○○리 경로당, ○○리 경로당)을 방문하여 퇴원환자 관리 및 병원 홍보업무를 수행17:00 ~ 18:00소외 병원 1층 홍보실 사무실이 예고 없이 잠겨 있어 6층(이 사건 소송에서는 4층이라고 함)에 있는 법정관리인 소외1의 사무실까지 계단으로 뛰어올라가 항의하며 말다툼18:30경퇴근(나) 발병전 3개월간의 근무내역- 원고의 출근시간은 07:30까지이나 실제 출근시간을 보면 07:30 이후에 출근한 날이 오히려 더 많으며, 원고는 아침식사를 소외 병원에 와서 하였으므로, 출근 이후 근무시간에는 아침식사시간도 포함되어 있다.- 원고는 18:00에 퇴근한다고 하나, 실제 퇴근시간은 대부분 18:00 이전이었다.- 원고는 2010. 4.에 6일, 2010. 5.에 9일, 2010. 6.에 8일을 휴무하였다.- 소외 병원은 2010. 7. 7.부터 그 해 7. 12.까지 건강보험공단 심사평가원 감사, 그 해 7.13.과 7. 14. 법정관리 회계감사를 받았는데, 원고는 위 각 감사의 자료준비와 보고를 하였다고 한다.(4) 원고의 건강상태 등(가) 원고는 발병당시 만 54세 남자이고, 2008년도 건강검진 결과에 의하면 키 168cm, 몸무게 77kg로서 비만 전단계이며, 건강보험 수진내역상 아래 표 기재와 같이 소외 병원 등에서 당뇨병, 고혈압, 협심증, 알코올성 간질환으로 진료받은 사실이 있다.기간병명진료기관2005. 2. 4.부터합병증이 없는 인슐린 (비)의존성 당뇨병○○○○병원, 소외 병원, ○○○외과의원2008. 12. 2.본태성(원발성) 고혈압소외 병원2009. 6. 30.부터 2010. 5. 7.까지 8회불안정성 협심증소외 병원2006. 9. 18.알코올성 간질환○○○병원(나) ○○기독병원 진료기록지에는 내원일 이전 3~4일 전부터 증상이 시작된 것으로 기재되어 있고, '4년 전 ○○병원에서 DM(당뇨병) Dx(+), 현재 ○○○병원에서 PO Tx, 어제까지 복용'으로 기재되어 있으며, 당뇨병의 경우 부모, 형제 등 가족력이 있다고 기재되어 있다.(다) 원고 진술상 음주는 소주 월 3회, 회당 0.5병이라 하나, ○○기독병원 간호정보조사지에 의하면 '월 10회, 회당 소주 3병'으로 기재되어 있으며(을 제8호증), 2008년도 건강검진 문진표에는 '일주일에 1~2회 소주 2병 이상'으로 표시되어 있다.(라) 원고 진술상 1996년까지 흡연을 하였으나 이후 금연하였다고 한다.(5) 의학적 소견 등(가) 주치의 소견(포항○○기독병원, 을 제1호증)- 최초진료개시일 : 2010. 7. 16. 09:20- 알고 있는 재해경위 : 3~4일 전부터 시작되고 내원 전일 밤부터 시작된 흉통을 주소로 내원- 환자가 호소하는 증상 : 가슴이 답답하고 숨차고 가만히 있어도 가슴이 아프다.- 주요검사 : X-ray, 초음파, 심혈관 조영술- 상병에 대한 종합소견 : 상병으로 심초음파 및 심혈관 조영술상 심근경색 확정되어 2010. 7. 16. 경피적 관동맥 중재술 시행 후 경과관찰 중- 기존질환 : 당뇨(나) 피고 자문의 소견(을 제5호증)산재 신청인의 재해경위 및 근태기록 자료를 종합하여 볼 때 신청인의 급격한 업무의 과중이나 업무 종류의 변화가 있다고 보기 어려워 업무에 따른 과로나 스트레스로 이 사건 상병이 발병하였다고 보기가 어려울 것으로 판단됨(다) 업무상질병판정위원회 심의의견(을 제3호증)사업장에서 제출한 출퇴근기록이 신청인이 진술한 근무시간과 상당 부분 차이가 있어 실제로 근무한 사실을 반영하였다고 보기 어려워 출퇴근기록으로 업무량을 판단하기는 곤란하고, 건강보험심사평가원 감사 및 법원 회계감사, 임금체불 관련으로 법원에 진정을 제기한 사실이 홍보실장의 직책인 신청인의 업무에 직접적인 부담을 주었다고 보기는 어려운 상태이며, 발병 전 24시간 이내 급격한 업무환경의 변화는 없었고, 발병 전 일주일 이내 업무량 및 업무시간이 일상 업무보다 증가되거나, 발병 전 3개월 이상 연속적으로 일상적인 업무에 비해 과중한 육체적정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인도 객관적으로 확인되지 않으며, 발병 전인 2009. 6. 30.부터 근무한 소속병원에서 '불안정성 협심증'으로 진료받은 과거병력이 있었고, 이에 대한 의학적 소견은 급격한 업무의 과중이나 업무의 변화가 있었다고 보기 어렵고, '불안전성 협심증' 기왕력이 있었으나 적극적인 치료를 받지 않은 점으로 보아 본인 기존질환이 자연경과로 악화되어 발병한 것으로 보인다.(라) 신체감정의(○○대학교병원 순환기내과)- 문 : 원고는 4층 계단으로 뛰어 올라가 항의를 하는 도중 갑자기 가슴이 답답한 증세를 느꼈다고 하는데 이때 심근경색증이 급성으로 유발될 수 있는 전조증상 혹은 다음날 급성 심근경색 유발의 상당한 원인을 제공하였는지 여부답 : 원고는 진료기록에 의하면 불안정 협심증의 기왕력이 있는 상태로 스트레스나 급한 운동을 한 후 가슴통증이 생길 가능성이 있는 상태이며, 이는 특히 약물치료를 규칙적으로 하지 않는 협심증 환자들에서 드물지 않게 볼 수 있는 증상으로 생각된다. 따라서 이러한 증상이 있다고 해서 다음날 심근 경색증이 발생할 것으로 예측 하기에는 무리가 있다.- 급성 심근경색증의 50%는 협심증의 기왕증이 있던 사람에게서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 협심증의 기왕증이 없던 사람이라도 위험요소가 많은 사람들에서 업무와 관계없이 발생할 수 있다. 즉, 급성 심근경색증은 다양한 인자가 복합적으로 작용하여 발생하는 질환이다. 원고의 경우는 불안정 협심증의 기왕력이 있는 상태로 업무상의 과로 및 스트레스가 급성 심근경색증의 발생에 일부 관여할 수 있으나 유일한 원인으로 보기 힘들다. 업무상 과로 및 스트레스가 원인이라고 특정하기 위해서는 상당량의 업무상 과로 및 스트레스가 있었는지가 입증되어야 할 것으로 생각된다.- 문 : 만약 기존질환이 내재해 있을 경우 이번 재해와의 기여도는?답 : 심근경색증은 여러 가지 인자가 복합적으로 작용하여 발생하므로 어떤 위험인자가 원인이었는지를 특정하기는 힘들지만 문헌에 따르면 원고의 경우 45세 이상, 남자, 당뇨 및 불안정 협심증 등의 기왕력이 심근경색증의 발생에 상당한 기여를 한 것으로 생각된다.- 급성심근경색증의 발병원인에 스트레스가 일부 관여하나 이러한 업무와 연관 되어 심근경색증이 발병할 만큼 스트레스가 기여했는지 입증하기 어려우며, 그리고 이것을 급성심근경색증의 유일한 원인이라고 특정하기 어려워 보인다. 또한 그렇게 특정 하기에는 기존질환의 자연악화 가능성을 배제하기 힘든 상태로 생각된다.(마) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원 심장내과)- 원고의 상병명은 전벽의 급성 심근경색증이다. 내과학 교과서에는 급성 심근경색증의 약 절반까지 발병 전에 유발인자가 있다고 되어 있는데, 유발인자에는 심한 육체적 활동, 심적인 스트레스, 내과적 혹은 외과적 질병 등이 있다고 한다.- 소외 병원 진료기록상으로는 원고가 고혈압이나 불안정성 협심증 등으로 진료받은 사실은 확인이 힘들다. 단, 단순 고혈압의 경우는 특별한 기록 없이 진단명이나 상병코드의 기재만 하고 약물치료를 하는 의사들도 있는 것으로 알고 있다.- 당뇨병이 있는 사람이 정상인에 비해서 심근경색증이 발생할 위험성이 높은 것은 사실이나 고혈압이나 당뇨병이 있다고 해서 자연적 경과로 심근경색증이 오지는 않는다. 불안정성 협심증의 경우에는 이 병이 진행하면서 심근경색증이 올 수도 있으나 불안정성 협심증이 나타났다면 심근경색증으로의 진행은 매우 빨리 진행하므로 2008년 불안정성 협심증이 있었던 환자가 2010년에 심근경색증으로 진행한 것은 시간적으로 맞지 않다.- 고혈압의 발병 원인은 여러 가지가 있으며 불안정성 협심증의 경우에는 고혈압, 당뇨병 등의 위험인자가 있는 상태에서 주로 동맥경화증이 동반되면서 나타난다. 단순히 스트레스에 의해 이 두 질환이 올 수 있다고는 말하기 힘들다.- 심적 스트레스 및 갈등이 심근경색증을 유발시키는 인자가 될 수 있다고 내과학 교과서에 기술되어 있고, 심근경색증 발병 전날 계단을 급히 뛰어오르고 법정관리인과 다툰 일은 심적 스트레스와 과도한 신체적 활동이 있었던 상황이므로, 이 또한 심근경색증을 악화시키는 인자가 될 수도 있다.- 원고의 업무적 요인이 상병의 발병이나 악화에 전혀 기여한 것이 없었다고 의학적으로 단정할 수는 없다.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4 내지 9호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제2내지 21호증의 각 기재, 당심 증인 소외2의 증언, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 국민건강보험공단에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 인과관계의 입증 정도에 관하여는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과 관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 이 사건에서 보건대, 위 인정사실과 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 모아 보면, ① 원고는 소외 병원의 홍보실장의 업무를 수행하면서 2007. 7. 경부터 소외 병원의 근로자 대표를 맡아오고 있어 그 각 업무에 충분히 적응하였다고 보여지고, 근로자 대표로서의 업무가 상시적으로 있는 것도 아닐 것으로 보이는 점, ② 원고는 발병 3개월 전 초과근무시간이 미미하고, 퇴근시간인 18:00 이전에 퇴근한 날도 많았으며, 정해진 휴무일 외에도 휴가를 사용하였고, 이 사건 상병 발병 직전의 각 감사 과정에서도 원고의 직책과 업무 내용을 감안할 때 원고가 주장하는 감사자료 준비 등의 추가적 업무로 상당한 과로가 있었다고 믿기는 어려우므로, 이 사건 상병을 유발할 만한 업무상 과로가 있었다고 보기는 힘든 점, ③ 원고는 법정관리인 소외1과 불화가 있어 왔고, 이 사건 상병 발병 전날 말다툼이 있었다고 하나, 그러한 사정만으로 이 사건 상병이 발병할 정도의 스트레스가 있었다고 보기는 부족하고, 발병 전날 계단으로 몇 층을 뛰어 올라간 것이 이 사건 상병을 일으킬 정도의 무리한 동작으로 보기도 어려운 점(○○기독병원의 간호기록지에 의하면, 원고 본인의 진술 내용으로 발병일 약 3~4일 전부터 증상이 있었다고 하고, 신체감정의도 계단으로 몇 층을 뛰어 올라가 항의를 하는 도중 갑자기 가슴이 답답한 증세를 느꼈다 하더라도 다음날 심근경색증이 발생할 것으로 예측하기에는 무리라는 의학적 소견을 제시하였다.), ④ 원고는 소외 병원 회생을 위하여 개인적으로 3억 원을 투자하였다가 그 회수가 불가능하게 되어 스트레스를 받았다고 하나, 선뜻 믿기 어려운 지인들의 사실확인서, 증언 등 이외에 원고의 3억 원이나 되는 금액의 개인적 투자사실을 인정할 만한 객관적 자료가 전혀 없어 그 주장을 신빙하기 힘든 점, ⑤ 원고는 심근경색증을 유발할 수 있는 당뇨병, 고혈압, 협심증의 기존질환을 가지고 있었고(원고는 협심증으로 진료받은 적이 없다고 하나, 건강보험 수진내역상 협심증으로 여러 차례 진료받은 기록이 있을 뿐 아니라, 원고 스스로 이 사건 소장에서 협심증은 원고의 진료 당시 진술 내용을 그대로 적은 것으로 추정된다고 하고 있는 점에 비추어, 최소한 당시부터 가슴에 통증 등을 느껴왔던 것으로 보인다), 당뇨병은 가족력이 있으며, 진료기록감정의에 의하면 고혈압과 협심증은 단순히 스트레스에 의해 발병할 수 있다고는 말하기 힘들다고 하는 점, ⑥ 진료기록감정의는 불안정성 협심증에서 심근경색증으로의 진행은 매우 빠르므로 원고에게 2008년 불안정성 협심증이 나타났다면 2010년에 심근경색증으로 진행한 것은 시간적으로 맞지 않다고 하나, 건강보험 수진자료(을 제9호증)에 의하면 원고가 불안정성 협심증으로 최초 진료받은 것은 2008년이 아닌 2009. 6. 30.인 점, ⑦ ○○기독병원 간호기록지에 의하면, 원고는 월 10회, 회당 소주 3병 정도의 음주를 하였다는 기록이 있고, 2008년 건강검진 결과에 따르면 원고는 키 168cm에 몸무게 77kg으로 비만 전단계인 점, ⑧ 원고에 대한 의학적 소견은 대체로 원고의 업무상 과로와 스트레스를 원인으로 심근경색증이 발병하였다고 보기는 어렵고 원고의 나이, 성별과 당뇨, 협심증 등 기존질환이 심근경색증의 발병에 상당한 기여를 한 것으로 보고 있으며, 진료기록감정의의 소견은 원고의 주장대로 상당한 업무상 과로나 스트레스가 있었다는 것을 전제로, 심적 스트레스 등이 심근경색증을 유발시키는 인자가 될 수 있으므로, 업무적 요인이 원고의 심근경색증의 발병이나 악화에 기여한 것이 전혀 없었다고 의학적으로 단정할 수는 없다는 취지에 불과하고, 원고의 업무상 과로나 스트레스가 심근경색증을 유발한 것이라고 추단한 것으로 볼 수는 없는 점 등의 사정을 알 수 있다.이러한 사정에 비추어 보면, 원고의 경우 그 주장처럼 업무상 과로와 스트레스가 원인이 되어 이 사건 상병에 이르게 되었다고 추단할 수는 없다고 할 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 하기는 어렵다 할 것이다.(3) 따라서 이와 같은 취지에서 원고의 요양급여신청을 불허한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유가 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하고 원고의 항소는 이유가 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2