재요양불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2010구단3676,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 12. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○개발 주식회시가 시행하는 '2009년 ○○○지구 숲가꾸기사업' 소속 현장근로자로 근무하던 중 2009. 4. 18. 07:30경 기계톱으로 나무를 벌목하는 작업을 하다가 나뭇가지가 떨어지면서 왼쪽 얼굴과 귀, 목을 맞는 사고(이하 '이 사건 사고' 라 한다)를 당한 후, 같은 날 열상과 찰과상을 입은 좌측 귓바퀴 부분에 대한 봉합술을 받았으며, 또 다시 같은 해 7. 21.부터 같은 해 10. 21까지 "비후성 반흔(좌측 귓불)" 의 상병으로 요양하였다.나. 그런데 원고는 2009. 12. 8. ○○○○병원에서 진료 후 ''비후성 반흔이 진행되는 상태로 수술 요한다는 소견을 받아 피고에게 재요양 신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는, 현재 염증은 없고 병변 제거를 위해 재수술 시행시 비후성 반흔이 악화될 가능성이 높은 상태로 재수술보다는 경과 관찰이 필요하다는 자문의사의 소견에 따라, 2009. 12. 18. 위 신청을 거부하는 내용의 재요양 불승인 통보(이하 '이 사건 처분'이라 한다)를 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6, 13 내지 17호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 주치의사가 원고의 좌측 귓불의 비후성 반흔이 재발되어 통증 및 소양감 완화를 위한 재수술이 필요하다는 소견을 밝힌 점, 원고의 신체감정의는 원고의 좌측 귓불에 외상성 표피낭종이 있는 것으로 보인다는 소견을 밝혔는데, 외상성 표피낭종과 비후성 반흔은 실질적으로 같은 질병임에 비추어 이와 달리 보고 재요양 신청을 불허한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정 사실(1) 원고는 2009. 4. 18. 이 사건 사고 당일 좌측 귓불에 대한 봉합술을 받은 후에도 가려움증과 통증이 있었다.(2) 원고는 2009. 8. 5. ○○○○병원에서 피부의 반흔성 병태 및 섬유증의 병명으로 좌측 귓불의 비후성 반흔 제기 및 국소 피판술을 받았다.(3) 원고는 2009. 8. 15. 술취한 상대에서 귀부분이 문지방에 부딪히면서 다시 찢어져 ○○병원에서 봉합술을 받았다.(4) 의학적 소견(가) 주치의(○○○○병원)1) 재요양신청서(2009. 12. 3.)- 현재 원고는 아프고 따갑고 가려운 증상을 호소한다.- 비후성 만흔 진행되는 상태로 수술 요한다(이전 1차례 수술하였으나, 수술 후 다음날 외상으로 인한 술부 파열로 인해 재봉합한 과거력 있음).2) 소견조회회신서(2009. 12. 9.)- 2009. 8. 5. 반흔 제거 및 국소 피판술 시행하였으나, 수술 다음날 환자 부주의로 문에 부딪혀 수술 후 파열이 있어 개인병원에서 봉합술을 시행하였다(환자 진술). 이후 봉합상태가 불량하여 봉합사를 제거하였으나, 반흔이 재발생하였다.- 결론적으로 좌측 귓불의 비후성 반흔이 재발되어 통증 및 소양감 지속되어 재수술 결정하였다.- 총 치료기간은 2주이며, 이후 본인의 술부관리가 필요하다. 기대효과는 통증 소실 및 소양감 완화이다.(나) 자문의1) 원처분기관 자문의사회의(2009. 12. 16.경)① 상기 반흔 치료 한 차례 시행받은 사람으로 수술적 치료시 증상 호전을 기대하기 보다는 악화될 가능성이 높은 환자로 재요양 불승인이 타당하다.② 현재 병변 제거 위해 재수술 시행시 비후성 반흔의 악화가능성이 높은 상태로 재수술보다는 경과 관찰이 낫다. 재요양 불가하다.③ 현재 상태에서 켈로이드성 비후 반흔으로 판단되어 염증 소견 없는 상태 이므로, 반드시 재수술이 필요한 상태는 아니다.2) 심사결정과정에서의 피고 자문의- 재해 후 2009. 8. 5. 수술적 치료한 것은 적절한 치료로 간주하기 어렵고, 수술 후에도 그 관리가 순탄하지 않아 원고의 관리 주의의무가 소홀한 점도 간과할 수 없는 소견으로 판단된다. 또한 경과기간 등을 참고할 때, 원고의 상태가 수술적 치료를 요하지는 않는 것으로 판단되어 원고의 재요양을 인정하기 어렵다.(다) 신체감정결과(2011. 10. 24. 감정실시)- 원고는 이 사건 사고 당일 봉합술 후 귓불이 붓고, 아프고 해서 2009. 8. 5. ○○○○병원에서 비후성 반흔에 대한 흉터성형술과 함께 귓불의 부은 부위에 대해 시행한 귓불염증제거술 후 비지 같은 찌꺼기를 제기하였으며, 일부가 남아 있어 더 제거해야 할 수 있다는 이야기를 들었다고 한다.- 원고의 자각증상은 딱딱하고, 여름에는 붓고, 고름이 난다고 하며, 타각되는 증상은 좌측 귓불에 7-8mm 크기의 멍울이 반흔 아래에 만져졌으며, 병력(비지 같은 것) 으로 미루어 보아, 현재 의심되는 질병의 병명은 외상성 표피낭종으로 사료된다.- 감정 당시에는 통증은 현저히 감소한 상태로 누를 때 생기는 통증의 압통은 없었으며 손상 받은 귀의 피부가 상대적으로 건조하여 양측 귀를 동시에 문질러 볼 경우, 탈락되는 각질의 양이 상대적으로 많았던 것을 관찰할 수 있었다.- 감정 당시에는 원고가 느끼는 통증 및 소양증 등의 증상이 일상생활에 어려움을 겪을 정도는 아니다.- 원고가 호소하는 통증은 표피낭종이 악화될 때 생기는 것으로 사료되며, 소양증은 건조한 피부로 인한 것으로 생각된다.- 현 증상 중 소양증은 이 사건 사고로 인하여 발생한 증상이 재발된 것이거나 악화된 것으로 볼 수 없다.- 표피낭종은 재발이 흔한 피부의 종양으로 원인이 바이러스에 인한 것과 외상에 의한 것으로 크게 나누어져 있다.- 현재는 그 표피낭종이 안정상태이나, 표피낭종 내에 탈락표피들이 쌓이고 썩을 경우, 증상이 다시 악화될 수 있고, 터져서 고름이 나올 경우가 되기 전에는 통증을 일으키게 되는 것이 반복될 것으로 예상할 수 있다.- 귓불의 반흔은 현재 좋은 상태로 추가적인 반흔성형술을 요하지 않은 정도 이고, 다른 장해가 생길 정도는 아니지만 국소적으로는 불편함이 동반될 수 있을 것으로 생각된다.- 현재 염증 소견이 없는 안정기이므로 수술적 처치를 요하지 않는다. 원고는 땀이 많이 나는 여름에 증상 재발이 흔하다고 하므로 그 증상이 생겼을 경우, 초음파를 시행하여 염증주머니의 크기와 범위를 정한 후 염증주머니를 모두 제거하는 수술을 해 주는 것을 생각해 볼 수 있다.- 원고가 적극적인 치료를 받는다면 재발율이 높지만, 시도해 볼 만하며, 원고의 경우 귓불의 추형이 생기더라도 절제를 해 내고 싶다는 의사를 표명하고 있으므로, 과감한 절제술을 충분히 해 준다면 호전가능성이 높다고 생각할 수 있다.[인정 근거] 갑 제1호증의 1 내지 5, 갑 제2 내지 4호증, 갑 제7호증의 1 내지 4, 갑 제8호증, 갑 제9호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 관계법령에서 보는 바와 같이, 재요양을 승인받기 위해서는, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시 보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어야 하고, 구체적으로는 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함 한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 등의 요건을 모두 갖추어야 한다.(2) 이 사건의 경우, 원고의 주치의사는 원고에게 반흔 제거 재수술을 하면, 통증과 소양감의 완화가 가능하다는 취지의 의학적 소견을 밝히고 있고, 신체감정의는 원고의 좌측 귓불에 7~8mm 크기의 멍울이 반흔 아래에 만져졌고, 2009. 8. 5. 시행된 비후성 반흔 제거술에서 비지 같은 찌꺼기를 제기하였고, 일부가 남아 있어 더 제거해야 할 수 있다는 이야기를 들었다는 원고의 진술에 따른 병력(비지 같은 것)으로 미루어 보아, 현재 의심되는 질병의 병명은 외상성 표피낭종으로 사료되며, 원고가 귓불의 추형이 생기더라도 절제를 해내고 싶다는 의사를 표명하고 있으므로, 과감한 절제술을 충분히 해 준다면 호전가능성이 높다고 생각할 수 있다는 의학적 소견을 밝히고 있다.(3) 그러나 위 인정 사실과 의학적 소견에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 2009. 8. 5. ○○○○병원에서 반흔 제거 및 국소 피판술을 시술받았으나, 같은 달 15. 술취한 상태에서 귀부분이 문지방에 부딪히면서 다시 찢어져 봉합술을 받았는데, 이후 봉합상태가 불량하여 봉합사를 제거하였으나, 반흔이 재발생한 점, ② 자문의사들은 모두 반흔에 특별한 염증 소견이 없고, 재수술을 할 경우 상태의 호전 보다는 악화될 가능성이 있다는 의학적 소견을 밝힌 점, ③ 신체감정의는 원고에게 나 타나는 소양증은 건조한 피부로 인한 것으로 생각되이 이 사건 사고로 인하여 발생한 증상이 재발된 것이거나 악화된 것으로 볼 수 없고, 귓불의 반흔은 현재 좋은 상태로 추가적인 반흔성형술을 요하지 않은 정도이며, 염증 소견이 없는 안정기이므로 수술적 기치를 요하지 않는다는 의학적 소견을 밝힌 점, ④ 한편 신체감정의는 원고는 땀이 많이 나는 여름에 증상 재발이 흔하다고 하고, 과감한 절제술을 충분히 해 준다면 호전가능성이 높다는 의학적 소견을 제시하고 있지만, 이러한 소견은 원고의 현재 상태에 대한 소견이라기보다 여름철에 재발이 흔하다는 원고의 진술을 근거로 원고가 수술을 원한다면 재발율이 높지만 원고의 증상을 호전시키기 위해 수술을 할 수 있다는 취지의 소견으로, 현재 원고에게 재요양이 필요하다는 소견으로 보기 어려운 점 등을 종합하면, 원고의 현재 상병 상대는 재요양의 요건을 갖추었다고 보기 어렵다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구를 기각한 제1심 판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2