요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2011구단9990,1심-대법원,2013두1171,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 피고가 2010. 10. 1. 원고에게 한 요양 불승인 처분을 취소한다.3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위원고는 장기요양환자를 집으로 방문하여 요양급여를 제공하는 요양보호사로 ○○○○에 입사하여 2010. 3. 14. 17:40경 장기요양환자 소외1에게 요양급여를 제공하던 중 의식을 잃고 쓰러져 병원으로 후송되어 '뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 피고에게 요양급여를 신청하였다.피고는 2010. 10. 1. 원고에게 "이 사건 상병은 기존 질환의 자연경과로 발병하였으므로 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다"는 이유로 요양급여신청 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없음, 갑1부터 3호증, 을2호증의 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장원고는 거동이 어려운 요양한자에게 체위변경, 구강 관리, 머리 감기기, 목욕 도움 등의 요양급여를 제공하는 것이 육체적으로 크게 부담이 되었을 뿐만 아니라 요양환자의 욕설 등 때문에 심한 스트레스를 받아서 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화되어 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되이야 한다.나. 업무상 재해에 해당하는지에 관한 판단 기준산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 "업무상 재해"란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하지만, 주된 발병원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 주된 발병원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 증명되었다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병 사이의 인과관계 존부는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등).다. 인정 사실1) 원고의 업무 내용 및 건강상태원고는 1953. 8. 14. 생으로 2010. 1. 29. 노인복지법에 따른 요양보호사 1급 자격을 취득하여 2010. 2. 5. ○○○○에 시급 7,000원, 일급 56,000원 조건으로 입사하여 2010. 2. 8.부터 2010. 3. 4.까지는 보행과 인사소통이 거의 불가능하고 인지기능이 거의 없는 장기요양 2등급 남성 환자에게 1일 4시간의 요양급여를, 2010. 3. 5.부터 이 사건 상병 발병 때까지는 위 남성 환자와 장기요양 3등급 여성 환자 소외1에게 1일 합계 7~8시간의 요양급여를 환자 집으로 방문하여 제공하였다. 원고는 요양급여로 세면 도움, 구강 관리, 머리 감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 도움, 이동 도움, 취사, 청소 및 주변정돈, 세탁, 장보기 등을 위 남성 환자에게는 대소변 받아내기, 관장하기를 더하여 제공하였고, 입사 이후 이 사건 상병의 발병일 전까지 약 36일 동안 정기적인 휴일이 없이 총 5일 휴무하였다.그런데 소외1은 휠체어로 이동해야 하는 지체장애 여성으로서 체중이 80kg을 넘고 뇌 손상 때문에 기억력이 현저히 떨어져 자신이 물건을 둔 장소를 기억하지 못하여 원고가 훔쳐갔다고 의심할 뿐만 아니라 남편 소외2과 원고의 관계를 의심하여 원고에게 앞가슴을 보여 달라고 하고 수시로 화를 내며 욕설과 폭언을 반복하여 계속하였다. 이에 원고는 소외2에게 소외1을 더는 요양할 수 없으니 다른 요양보호사를 구하도록 이야기하였으나, 소외2에게서 다른 요양보호사를 구하고 있으니 그때까지만 소외1을 돌봐달라는 요청을 받고, 이 사건 상병 발병 때까지 계속 소외1에게 요양급여를 제공하였다.2) 원고의 건강상태원고는 2008. 3. 26. 상세불명의 '심장기능상실(심부전)'로, 2008. 4. 3.부터 2009. 1. 15.까지 '심방 잔 떨림 및 된 떨림'으로, 2008. 12. 1.부터 2009. 5. 25.까지 '합병증이 없는 인슐린-비의존 당뇨병'으로, 2009. 8. 28. '본태성 고혈압'으로 진료받았다.그런데 원고는 2009. 12. 30. 일반/생애 전환기 건강검진에서는 키 156cm, 몸무게 57kg, 혈압 102/69mmHg, 맥박 59회/min, 혈당 125mg/dl, 종 콜레스테롤 197mg/d1, HDL-콜레스테롤 40mg/d1 등 측정 결과를 토대로 "고혈압, 당뇨병 질환 의심"이 아닌 "정상 B, 일반 질환 의심"의 종합판정을 받아 2차 검진 등을 받은 바가 없었다.원고는 조용하고 차분한 성격으로 음주와 흡연을 하지 않았고, ○○○○에 입사한 이후 평일에는 퇴근 후 집에서 휴식을 취하며 휴무일이나 일요일에는 종교 활동 또는 가벼운 운동 등을 하였다.3) 원고 주치의의 의학적 소견원고는 2009년 3월경 심방세동(심방 잔 떨림)에 관하여 지속적인 약물치료로 혈전발생 억제 등의 예방이 필요한 상태였으나 2010년 2월경까지 증세가 악화되는 변화는 없었다. 심방세동(심방 잔 떨림)은 뇌경색 발병 우려가 커 예방적 치료가 필요한 질환으로서 뇌경색의 직접 원인이 될 수 있고, 과도한 업무나 스트레스는 심장 박동 수를 증가시기고 심장에 부담을 주어 자연경과 이상으로 뇌경색 발생 가능성을 키운다.[인정 근거] 다툼 없음, 갑4부터 15호증, 을3, 6, 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 당심 증인 소외2, 소외3의 증언, 제1심법원의 ○○병원장, ○○○○○○공단 인천부평지사장에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단위 인정 사실 등에 의하여 알 수 있는 아래 사정을 종합하면, 원고는 기존 질환인 심방세동이 업무상 과로 또는 심한 스트레스 때문에 자연경과 이상으로 악화되어 이 사건 상병인 뇌경색이 발병하였다고 봄이 타당하므로, 원고 주장은 이유 있다.① 원고는 비록 심방세동이라는 뇌경색의 직접 원인이 될 수 있는 기존질환이 있었으나, 이 사건 상병 발병 약 3월 전의 건강검진에서 "정상 B, 일반 질환 의심"의 판정을 받을 정도로 이 사건 상병 발병 전 1여 년 이상 악화되는 것 없이 현상을 잘 유지하였다.② 그런데 원고는 이 사건 상병 발병 약 45일 전에 요양보호사 자격을 취득하여 그로부터 약 10일 정도 지나서 보행과 의사소통이 거의 불가능한 장기요양 2등급의 남성 환자에게 대소변 받아내기, 체위변경, 목욕 도움 등 요양급여를 매일 오전에 규칙적으로 4시간 이상씩 제공하다가, 이 사건 상병 발병1 약 10일 전부터는 오전뿐만 아니라 오후에도 요양급여를 제공함에 따라 근무시간이 2배로 늘어났고, 더구나 여성 요양환자인 소외1이 원고와 비교하여 몸집이 훨씬 더 클 뿐 아니라 두 요양환자 집 사이를 이동하여야 하는 것 등 때문에 원고에게 육체적 부담도 많이 증가하였다고 보인다.③ 또한, 원고가 성인 남성의 대소변을 혼자 받아내고 관장까지 해주어야 하는 것은 원고에게 상당한 정신적인 스트레스를 주었을 것으로 보일 뿐 아니라, 성격이 차분하고 유순한 원고에게 소외1이 폭언과 욕설을 서슴없이 하고 자신의 남편과 원고 사이를 불륜관계로 의심하여 원고에게 특정 신체부위까지 보여 달라는 무례한 요구를 하여, 원고는 요양보호사로 근무하기 이전에는 겪지 못하였던 심한 스트레스 또는 정신적 충격을 계속 받았을 것으로 보인다.④ 위와 같은 사정에 원고가 실제로 소외1에게 요양급여를 제공하는 도중에 이 사건 상병인 뇌경색으로 의식을 잃고 쓰러져 지금까지도 회복하지 못하고 있는 점 등을 더하여 볼 때, 이러한 육체적인 과로나 심한 스트레스는 원고의 기존 질환인 심방세동이 자연경과 이상으로 악화되어 뇌경색으로 진행되도록 하였을 가능성이 매우 크다고 보인다.3. 결론원고 청구는 이유 있어 이를 이용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 정당하지 아니하여 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2