요양급여불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2010구단4501,1심-대법원,2011두21676,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2010. 10. 12. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 5. 2. 대구 북구 이하생략 ○○○○○○에 입사하여 닭 배달 및 운반 업무에 종사하였는데, 2010. 8. 5. 07:30경 냉동탑차 위에서 닭이 든 상자 하차작업을 하던 중 땅바닥으로 추락(이하 '이 사건 사고'라 한다)하였고, 같은날 ○○○○병원에서 '우측 어깨부위 회전근개 힘줄 손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단 하에 어깨관절염 수술 및 회전근개 봉합술을 받았으며, 같은 달 16. 피고에게 요양 승인 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2010. 10. 12. 원고에게, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 요양승인신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병과는 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실(1) 원고의 근무형태 등(가) 원고는 키 184cm, 몸무게 95kg이고, ○○○○○○에 입사하기 전 약 10년 정도 개인 식당을 운영하였으며, 2008. 5. 2. ○○○○○○에 입사하여 축산물 납품업 무에 종사하였다.(나) 원고의 업무는 냉동탑차에 닭상자(무게 20kg, 가로 50m, 세로 30m 정도)를 실어 운반한 후 하차하는 작업으로, 평일 근무시간은 08:30 ~ 18:00까지(주 2회 정도는 04:00~12:00까지 근무함)로서 평균 근무시간이 하루 8시간이며, 운전으로 이동하는 하루 2시간 정도 및 대기시간인 2 ~ 3시간 정도는 닭상자 상하차 작업을 하지 않았다.(다) 원고는 2010. 8. 5. 07:30경 이하생략 주차장에서 5t 냉동탑차 적재함에 쌓아 놓은 말자를 하차하는 작업을 하던 중 1.5m 높이의 적재함에서 땅바닥에 떨어졌고, 같은 날 11:36경 ○○○병원에 가서 어깨가 아프다고 호소하여 이 사건 상병의 진단을 받았다.(2) 의학적 소견(가) 주치의(○○○병원, 요양신청서상 소견서)- 알고 있는 재해경위 : 차에서 떨어짐- 환자가 호소하는 증상 : 어깨의 통증- 상병상태에 대한 종합소견 : 수상 부위 오른쪽 어깨의 회전근 개의 힘줄손상으로 2010. 8. 17. Rotator cuff tear 수술 후 경과 관찰이 필요하다.(나) 주치의(○○○병원, 사실조회 결과)- 이 사건 상병은 MRI상 퇴행성 질환으로도 가능하나 근육의 외상흔적(T2 high signal)이 있어, 외상쪽 견해가 더 크다고 사료된다.- MRI상 극상건이 뒤로 당겨진 증상, 견봉쇄골 관절염이 있다.- 이 사건 상병은 급격한 외부 충격과 동시에 무거운 물건을 들어 올리거나 내리는 작업을 계속적, 반복적으로 하게 됨으로 인하여 함께 동반하여 발생하였다고 보인다.(다) 주치의(○○○○의원)원고는 2010. 8. 14. 치료를 받으러 왔는데, 우측 대퇴부, 팔꿈치, 옆구리에 피멍 있었고, 동통 특히 옆구리, 대퇴부 통증이 심하였다.(라) 피고 자문의 12010. 8. 5.자 MRI상 극상건의 파열과 뒤로 당겨 들어간 소견이 있고 주위 퇴행성 병변인 견봉쇄골 관절염으로 인한 비후, 골극 형성, 이두근 건막염, 점액낭염 등의 소견이 뚜렷하여 급성 파열보다 기존 퇴행성 병변으로 판단된다.(마) 피고 자문의 2업무부담 정도가 1/2 정도이고, 작업내용으로 보아 중등도의 업무부담은 인정할 수 있으나, 작업경력이 2년 3개월로 비교적 단기간에 속하고, 이로 인해 상기 질환의 퇴행성 변화를 가져오기에는 미흡한 상태로 판단되므로, 직업성 질환으로는 불승인하는 것이 타당할 것으로 판단된다.(바) 신체감정의(○○대학교 ○○병원)- 회전근개 파열의 가장 흔한 원인은 퇴행성이며, 반복되는 작업(충돌), 외상에 의해서도 발생될 수 있다.- 관절경 소견상 급성 파열의 소견이 일부 포함되어 있지만, X-ray상 견봉하골 경화 소견과 함께 사고 당일 촬영한 MRI상 극상건의 위축 소견을 보이므로 직접적 원인인 퇴행성 또는 반복되는 작업에 이 사건 재해가 추가 원인이 되었으므로, 원고의 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 상당한 인과 관계가 있다고 보기는 어렵다.- 견봉쇄골 관절염, 이두근 건막염, 점액낭염 등의 증상은 퇴행성 및 반복되는 작업이나 운동으로 발생할 수 있고, 원고의 경우 첨부된 MRI 및 x-ray 사진 등을 종합적으로 참작하여 볼 때 반복되는 노동 활동이 원인일 가능성이 높다.(3) 원고의 병력 원고는 2001. 8. 24., 2002. 1. 29., 같은 해 5. 28. 세 차례에 걸쳐 어깨관절의 염좌 및 긴장으로 치료를 받은 적이 있고, 2003. 5. 4., 같은 해 8. 14 같은 달 17. 세 차례에 걸쳐 한성견비통으로 치료를 받은 적이 있다.[인정 근거] 앞서든 각 증거, 갑 제3호증, 갑 제4, 5호증의 각 1, 2, 갑 제8, 9, 11 내지 13, 17 내지 19, 21, 22호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 정한 업무상 재해란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 의미하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며(대법원 1989. 7. 25. 선고 88누10947 판결 참조), 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다(대법원 1991. 9. 10. 선고 91누5433 판결, 대법원 1996. 9. 6. 선고 96누6103 판결, 대법원 1999. 4. 23. 선고 97누16459 판결 등 참조). 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이고(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조), 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함된다고 할 것이다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2006두17956 판결 등 참조).(2) 이 사건의 경우, 위 인정 사실에 의하면, 비록 원고는 2001년에서 2003년 사이 에 6차례에 걸쳐 어깨관절의 염좌 및 치료를 받은 적이 있고, MRI상 원고의 어깨 부위에 퇴행성 병변이 나타나지만, ① 원고는 키 184cm, 몸무게 95kg의 육중한 신체를 가진 상태에서 1.5m 높이에서 땅바닥에 추락함으로써 상당한 충격을 받은 것으로 보이고, 이 사건 사고 당일 ○○○병원에서 어깨의 통증을 호소하였으며, 그로부터 10일 후 ○○○○의원에서 진료받을 당시 우측 대퇴부, 팔꿈치, 옆구리 등 오른쪽에 피명이 있고, 옆구리, 대퇴부 통증을 호소하였던 점에 비추어 추락 당시 오른쪽 부위가 먼저 땅바닥에 충격하였고, 그 중에서도 어깨 부위의 통증이 가장 심했던 것으로 보이는 점, ② 원고의 주치의는 원고에게 근육의 외상 흔적이 있다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 신체감정의는 이 사건 상병의 가장 흔한 원인은 퇴행성이고, 반복되는 작업(충돌), 외상에 의해서도 발생될 수 있으며, 원고에 대한 관절경 소견상 급성 파열의 소견이 일부 포함되어 있다고 감정한 점, ③ 또한 신체감정의는 x-ray상 견봉하골경화 소견과 함께 사고 당일 촬영한 MRI상 극상건의 위축 소견을 보이므로 직접적 원인인 퇴행성 또는 반복되는 작업에 이 사건 사고가 추가 원인이 되었으므로, 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 상당한 인과관계가 있다고 보기는 어렵다는 의학적 소견을 제시하고 있는데, 이는 이 사건 사고가 이 사건 상병 발생에 추가 원인이 되었음을 인정하고 있고, 다만, 퇴행성 질환 등이 이 사건 상병에 직접적인 기여를 하였다는 관점에서 이 사건 사고와의 상당인과관계를 부정하는 것으로 보이는 점 등 여러 사정을 고려하면, 기존에 있던 일부 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상으로 급격하게 악화되어 이 사건 상병에 이르렀다고 볼 수 있으므로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 추단할 수 있다.(3) 따라서 이와 다른 전제에서 원고의 신청을 거부한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2