요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누29805,2심-대법원,2014두12208,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 2. 8. 원고에게 한 "우측 견관절 회전근개 부분파열"에 대한 요양불승인 처분을 취소한다(원고는 2차 변론기일에서 위와 같이 청구를 감축하였다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 10. 16.부터 ○○아파트관리사무소(이하 '관리사무소')에서 전기담당 직원으로 근무하였다.나. 원고는 『2011. 11. 3. 15:00경 위 아파트 지하 1층 천장 오수관 청소작업을 하는 과정에서 '우측 견관절 회전근개 부분파열'(이하 '이 사건 상병') 등이 발생하였다』라고 주장하면서 2012. 1. 25. 피고에게 요양신청을 하였다. 이에 피고는 위 상병이 기존 질환이어서 업무상 재해로 인정되지 않는다는 이유로 2012. 2. 8. 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2012. 4. 25. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 6, 7, 13, 14, 17, 18호증(가지번호 포함, 이하 같다) 의 각 기재2. 주장 및 판단가. 원고의 주장원고는 2011. 11. 3. 15:00경 위 아파트 4동 지하 1층에서 관리과장 소외1의 지시에 따라, 기관반장 소외2과 함께 2인 1조로 막힌 오수관(직경 150mm, 길이 약 1.5m 주철관)을 뚫기 위해 오수관 해체(분리)작업을 하게 되었다. 당시 원고가 약 2m 높이의 사다리 위에 걸터앉아 우측 어깨 위로 양쪽 팔을 올려 오수관을 잡고 있었는데, 소외2이 다른 불안정한 사다리 위에서 반대쪽 오수관을 분리하는 순간 원고가 잡고 있던 오수관쪽으로 무게가 가중되며 사다리가 휘청하여 우측 어깨를 삐끗하였으나 작업을 계속하였고, 다음날 오전 퇴근할 때부터 통증을 느꼈다.원고는 위 재해 발생일인 2011. 11. 3.보다 훨씬 이전인 2007. 3. 5. 단 한차례 우측 어깨 근육통증으로 병원진료를 받은 것을 제외하면 위 재해 발생일까지 우측 어깨에 대하여 진료를 받은 사실이 없다. 여기에 이 사건 상병과 위 재해와의 관련성을 인정한 주치의 소견 등을 종합하면, 이 사건 상병은 위 오수관 청소작업에 기인한 것으로 보아야 한다. 설령 원고에게 기존질환이 있었다 하더라도 위 작업 중에 발생한 사고로 말미암아 더욱 악화되거나 비로소 증상이 발현된 경우에 해당하므로, 위 상병은 업무와 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 근로관계 등- 2008. 10. 16.부터 관리사무소 근무 (전기시설에 부속된 지하 전기실에서 격일제 근무함).- 근로시간(휴게시간 포함) : 09:00 ~ 익일 09:00- 징계처분 : 정직 6개월 (2012. 3. 6. ~ 2012. 9. 5.)2) 재해경위 등가) 소외1의 사실확인서 : 오수관 청소작업 중 다칠만한 상황이 없었으며, 원고가 최소한 "윽"이라던가 신음소리도 내지 않았고, 아프다는 말을 한적도 없었으며 아프다는 내색도 하지 않았기에 전혀 다친 사실을 알 수 없었다.나) 소외2의 사실확인서 : 작업 중에 다친 사람이 없었고 다칠 만한 정황도 아니었으며 그 당시 원고 자신도 다쳤다는 말이나 아프다는 말을 하지 않았기에 다쳤다는 사실을 전혀 알 수 없었다.3) 치료경과 등- 2011. 11. 18. ○○○병원에 가서 1차 진료를 받고 3주일치 약을 처방받아 복용하다가 통증이 더욱 심해지고 팔을 사용할 수 없게 되자 2011. 12. 6. MRI검사를 통해 이 사건 상병 진단을 받고나서 2012. 1. 2. 수술(상부관절와순봉합술, 이두건고정술, 회전근개봉합시술)을 시행받음.4) 건강보험 수진내역- 2007. 3. 5. : ○○○정형외과의원에서 상세불명의 어깨병터로 진료- 2008. 6. 20. ~ 2008. 8. 9. : ○○한의원에서 견비통으로 총 35회 진료- 2008. 12. 26. : ○○○정형외과의원에서 상세불명의 어깨병터로 진료- 2009. 2. 10., 2009. 2. 12. : ○○○정형외과의원에서 어깨의 충돌증후군으로 진료- 2009. 2. 14. : ○○○정형외과의원에서 어깨 부위 가육종성 섬유종증으로 진료- 2009. 2. 16., 2009. 2. 18. 2009. 2. 20. : ○○○정형외과의원에서 어깨의 충돌증후군으로 진료5) 의학적 소견가) 주치의사 소견○ 소견 1- 진단명: 우측 견관절 회전근개 부분파열, 요추부 염좌, 제5요추-1천추간 추간 판팽윤- 재해경위: 일하다 상기 상병이 발생(환자 진술)- 호소 증상: 우측 어깨 통증, 골반 통증, 허리 통증- 상병상태에 대한 종합소견: 우측 어깨 통증 및 좌측 골반 통증, 허리 통증으로 2011. 11. 18. 본원 내원 초진하여 진료함. MRI검사상 제5요추-1천추간 추간판팽윤 및 우측 견관절 회전근개 파열 상병을 진단함. 이후 지속적인 약물치료를 시행하였으나 통증이 지속되어 2012. 1. 2. 진단적 관절경 및 관절경 하 회근전개 봉합술을 시행 받고 현재 안정가료 중인 상태임.○ 소견 2병명 "우측 견관절 상부관절와순 파열, 이두건 파열, 극상건 파열(관절내)"로서 진단일은 2011. 11. 18.이며, 내원 2주전 발생한 우측 견관절 동통을 주소로 내원한 환자로 재해(환자 진술에 의거 작업 중 부상) 이전에 증상발현은 없었으며, 재해 후 증상 발생 및 지속되어 재해와의 관련성은 어느 정도 있을 것으로 사료됨. 2011. 12. 6. 시행한 MRI상 우측 견관절 회전근개 부분파열 소견을 보여 위 상병으로 관절경하 상부 관절와순 봉합술, 이두건 고정술 및 회전근개 봉합술을 시행하였으며, 수술 후 안정가료 및 재활운동 중인 상태임.나) 피고 원처분기관 자문의사 소견- 우측 견관절 회전근개 파열을 일으켰다고 인정할 만한 재해발생 기전이 없고 과거 수진내역상 어깨(동일 부위) 진료사실이 확인되어 기존질환으로 판단됨.다) 피고 본부 자문의사 소견- 우측 견관절 MRI상 회전근개의 신호강도 변화가 보이나 이는 아주 경미한 관절면측 부분파열(이 경우는 동 연령대에 쉽게 관찰할 수 있을 정도의 소견으로 정상적 퇴행성 변화 소견) 혹은 회전근개의 건염에 합당한 소견임. 또한, 재해경위 역시 회전근개 파열의 발생기전과도 상이하여 원고가 주장하는 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어려움.라) 산업재해보상보험심사위원회 심의결과- 이 사건 상병은 재해경위와의 의학적 연관성이 미흡하며, MRI상 연부조직 등에 외상에 의한 급성 병변은 확인되지 않고 완전 파열이 아닌 부분 파열 상태로 원고의 나이에 해당하는 퇴행성 변화가 주된 소견인 점 등을 종합할 때 재해와의 연관성을 인정하기 어려움.마) 진료기록감정의 (○○대학교병원 정형외과 전문의 소외3)- 우측 회전근개의 파열은 일반적으로 퇴행성 변화를 선재 조건으로 보고 있음.그러나 원고의 경우 증상의 발현 이전에 외상의 경력이 있으며, 어느 정도는 외상의 기여도가 있었을 것으로 추정함.- 회전근개 질환은 회전근개의 퇴행성 변화와 밀접한 관계가 있으며, 퇴행성의 경우는 거의 모든 사람에게 나타난다고 보아야 함. 원고에게 퇴행성이라고 할 수 있는 근거는 학술적으로도 회전근개 질환의 발전단계를 연령에 연관지어 기술하고 있는 상태임.- 원고의 경우 2007. 3. 5. 어깨병터, 2008. 6. 20. ~8. 9. 견비통, 2009. 2. 10. ~ 2. 20. 어깨의 충돌증후군으로 진료받은 바 있으며, 통증 없이도 퇴행성이 진행됨.- 우측 견관절의 회전근개의 부분파열이 관찰된다고 할 수 있으나, 보다 정확성을 위해서 조영제 투입후 MRI촬영이 더 정확함.- 부분파열을 인정해야 하나, 일반적으로 발생기전은 많은 경우, 그 기저에 퇴행성 변화를 언급하고 있음. 부분파열은 증상없이, 이미 일상생활을 통하여 존재하는 경우도 있을 수 있음.- 원고의 우측 어깨 회전근개의 파열은 연령으로 보아 퇴행성이라는 변화를 생각할 수 있는 나이로서, 외상으로 인하여 쉽게 파열을 가져올 수 있는 상황임[인정근거] 앞서 증거들, 갑 1~5, 8~12, 15, 16, 19~26, 29~32호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(보완감정결과 포함), 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.살피건대 위 인정사실과 앞서 증거들에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 원고의 업무, 특히 2011. 11. 3. 발생한 사고로 인하여 비로소 이 사건 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화 되었음을 인정하기 어렵다. 따라서 원고의 주장을 받아들일 수 없다.○ 소외1, 소외2의 증언 또는 사실확인서에 따르면 오수관 청소작업 중 다친 사람이 없었고 원고도 당시 다쳤다는 말을 하지 않은 채 작업을 마무리하였다는 것이다. 또한 원고도 위 청소작업을 정상적으로 마쳤고 퇴근한 후에도 곧바로 병원을 찾지 않다가 약 2주일이 지난 2011. 11. 18.에서야 처음으로 병원(○○○ 병원)을 방문한 사실을 인정하고 있다.○ 원고가 관리사무소에서 근무하는 동안 부적절한 자세로 지속적 반복적으로 어깨에 특별히 과도한 정도의 부담이 되는 업무를 함으로써 견관절의 퇴행성 변화가 자연경과 이상으로 급격히 진행되었음을 인정할 객관적인 자료도 없다.○ 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나는 퇴행성 질환으로서 노령이 될 수록 전층 파열의 빈도가 점차 증가하는데, 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 48세의 나이였으므로 견관절의 퇴행이 자연경과에 따라 상당히 진행되었을 것으로 보인다.○ 원고의 건강보험 수진내역을 보면 2007. 3. 5, '어깨병터', 2008. 6. 20 ~ 8. 9. '견비통', 2009. 2. 10 ~ 2. 20 '어깨의 충돌증후군' 등으로 병원에서 지속적으로 진료받았음이 확인된다. 위 수진내역은 원고의 어깨 부위에 상당한 정도의 자연적 퇴행이 진행되었음을 능히 짐작케 한다.○ 원고 주치의들조차 우측 견관절 부위의 급성 파열소견을 밝힌 적이 없고, 원고의 진술에 의존하여 작업 중 부상으로 판단하였을 뿐이다. 반면 피고 자문의들의 공통적인 의학적 소견은 "원고가 주장하는 재해경위가 회전근개 파열의 일반적인 발생기전과 상이하고, 과거 수진내역상 어깨 부위 진료사실이 확인되어 기존질환의 자연경과에 따른 발병으로 판단된다"는 것인바, 그 객관성과 신뢰도가 원고 주치의 소견보다 더 높다고 보인다.○ 진료기록감정의는 "통증 없이도 퇴행성이 진행되며, 일반적으로 부분파열의 발생기전은 그 기저에 퇴행성 변화를 언급하고 있으며, 부분파열은 증상없이, 이미 일상생활을 통하여 존재하는 경우도 있을 수 있다는 의학적 소견을 명확히 밝혔다. 이에 따르면 원고가 2007. 3. 5. 단 한 차례 우측 어깨에 대하여 진료를 받은 이후 원고 주장의 재해 발생일(2011. 11. 3.)까지 우측 어깨에 대하여 진료를 받지 않았다고 하더라도 그러한 사정만으로 이 사건 상병이 외상에 기한 것이라고 단정할 수 없다.3. 결론그러므로 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 한다.판사 판사1