요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누14285,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 1. 20. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사')에 고용된 근로자로서 2011. 10. 11.경 허리에 극심한 통증을 느낀 후 ○○한의원, ○○○병원 등지에서 치료를 받았고, 2011. 10. 17. ○○신경외과의원에서 '요추부 염좌, 요추 제5-천추1번간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병')을 진단받고 2011. 11. 16. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2012. 1. 20. "'요추부 염좌'는 목격자가 없어 재해 경위가 확인되지 않고 사고력이 명확하지 않아 업무와의 관련성이 낮다고 판단되며, '요추 제 5-천추1번간 추간판탈출증'은 퇴행성 변화 소견으로 뚜렷한 탈출소견이 보이지 않고, 장기간 산재요양 후 복직하여 허리부담이 크지 않은 상태에서 다시 요양신청한 점 등에 비추어 볼 때 업무와 상당인과관계가 없어 업무상 질병으로 인정할 수 없다."라는 부산업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양불승인 결정(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 재심사 청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2012. 4. 5. 원고의 재심사 청구를 기각하는 재결을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~4호증(가지번호 각 포함), 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사에 근무하는 동안 반복적으로 중량물을 취급하였고, 해머나 망치를 두드릴 때 허리에 순간적으로 힘이 가해져 무리가 되었으며, 협소한 공간에서 작업시 허리를 숙이거나 비트는 작업을 하는 허리에 무리가 온 상태였다. 그러던 원고 는 해양 B5셀타 공장으로 파견되어 약 1개월 가량 주야간에 밴딩주재의 이동쌓기 작업을 하던 중, 2011. 10. 11. 16:00경 허리를 구부려 바닥에 있는 크램프(하카) 10kg을 양손으로 들어 올려 부재에 거는 순간 갑자기 허리에 찢어지는 듯한 통증을 느끼며 이 사건 상병이 발생하였으므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 발병 사이에 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 근로관계, 업무내용 등- 원고는 1994. 5. 23. 소외 회사에 입사한 이래 약 14년 8개월 동안 해양블록 중 중대조블록 취부 및 사상업무를 담당하면서 허리를 15~45도 숙인 상태의 작업을 하루 평균 2~3시간 정도 수행하였다.- 원고는 B6 SHOP에서 근무하다가 2011. 9. 6.부터 B5 SHOP 밴딩장비를 활용하는 주작업의 보조작업자로 근무하였는데, 기존 B6 SHOP 근무환경에 비해 B5 SHOP의 경우 중량물 및 신체 부담작업이 현저히 적은 근무환경이었다.- 원고의 1일 근무시간은 08:00부터 17:00까지(이 중 12:00부터 13:00까지는 점심 시간, 10:00와 15:00에 각 15분 휴게시간임)이고, 하루 평균 1시간 정도 연장근무를 하며, 주 5일 근무제로 토일요일 휴무하되, 월 1회 정도 특근을 한다.2) 기존병력 등원고는 1999. 4. 8.부터 2000. 4. 17.까지 제4-5번 요추 추간판탈출증으로, 2009. 3. 12.부터 2010. 5. 31.까지 제5-6번 경추 추간판탈출증으로 총 2년 2개월 동안 각 산재요양승인을 받았고, 2010. 6. 1.부터 2010. 11. 30.까지의 6개월 동안 사내 재활복직 프로그램을 수강하였다.3) 의학적 소견가) 원고의 주치의 (○○신경외과의원)- 요추부 MRI상 '요추 제5-천추 1번간에 추간판탈출증(파열성)'이 심하며, 증상 호전이 없을 시 수술적 치료를 요할 것으로 사료됨.나) 피고 원처분기관 자문의- 2011. 10. 13. MRI상 이 사건 상병이 인지되나, 업무와의 연관성에 대한 고찰이 필요하리라 사료됨. 파열의 소견은 명확하지 않음.다) 진료기록 감정의 (○○○대학교 ○○병원 정형외과 의사 소외1)- 연령 증가에 의한 추간판 퇴행성 변화는 25세에서 35세 사이에 급격히 증가하며, 40세까지 남자의 80%, 여자의 65%에서 추간판은 중증도로 변성되고, 추간판의 변성과 더불어 척추 후관절에서도 변성이 동반되기 시작함. 이를 고려할 때 원고의 퇴행성 병변 정도는 통상적인 퇴행성 병변 정도인 것으로 판단됨.- 동일 작업을 하는 타직원에게서 그러한 질환이나 증상이 없는 경우에는 원고에게 발생한 요추 제5-천추 1번간 추간판탈출증은 원고가 종사하는 작업자체의 원인도 고려할 수 있으나, 기왕의 퇴행성 병변 또한 질환의 발생원인으로 작용한 것으로 볼 수 있음. 원고의 현상태는 기왕의 퇴행성 추간판 병변을 가지고 있는 상태에서 2011. 10. 11.자 사고로 인하여 증상이 악화된 것으로 보는 것이 타당할 것으로 사료됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○○○○ 주식회사에 대한 사실조회결과 및 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.이 사건의 경우 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 원고의 기존 질환이 업무로 인해 자연적인 경과이상으로 악화돼 이 사건 상병에 이르렀는지에 관하여 살피건대, 원고가 제출한 증거만으로는 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.오히려 앞서 살핀 원고의 업무내용, 기존병력, 의학적 소견 등과 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음의 사정들을 종합하면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.○ 원고가 주장하는 사고 발생일인 2011. 10. 11. 사업장의 관리자는 원고의 재해사실을 전혀 보고받지 못하였고, 같이 작업한 동료근로자 소외2도 사고내용을 직접 목격하지 못한 점 등에 비추어 볼 때, 위 사고의 발생경위가 명확하지 않다.○ 원고는 2011. 9. 6.부터 B5 SHOP 밴딩작업의 보조작업자로 근무하였는데, 기존 근무환경에 비해 B5 SHOP의 경우 중량물 및 신체 부담작업이 현저히 적었으므로 2011. 10. 11. 무렵 이 사건 상병이 발생될 정도의 뚜렷한 계기가 없었던 것으로 보인다.○ 진료기록 감정의는 원고가 주장하는 2011. 10. 11.자 사고가 실제 발생하였다는 전제하에 위 사고가 증상 악화에 기여했다는 소견을 밝혔으나, 위 사고가 발생하였는지 여부가 불명확하고, 원고는 2011. 10. 11. 이전에도 허리 통증으로 여러 차례 치료를 받은 전력이 있으므로 원고의 이 사건 상병은 원고와 동일한 연령대 남자들에게 호발하는 추간판의 통상적인 퇴행성 변화에 기인한 것으로 보인다.3. 결론따라서 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 한다.판사 판사1