요양비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 4. 17. 원고에 대하여 한 요양비 부지급 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1995. 2. 24. 업무상 사고로 우측 고관절 탈구증, 우측 골반골 바구골절 등의 부상을 입었고, 피고의 요양승인을 얻어 인공관절치환술을 받았으나, 그 후 골용해증으로 우측 고관절에 인공관절 치환술을 다시 받아야 할 정도로 증세가 악화되어 2011. 7. 12. 피고로부터 재요양승인을 받았다.나. 원고는 ○○의료원에 입원하여 인공관절 재치환술과 K강건술 등의 치료(이하, '이 사건 치료'라 한다)를 받았고, 병원에 납부한 요양급여 본인부담금 2,493,650원(10 원 미만 버림, 이하 같다)과 건강보험 비급여대상에 대한 진료비 6,185,870원 합계8,679,520원에 대하여 2011. 8. 8. 피고에게 요양비지급청구를 하였다.다. 피고는 2012. 4. 17. 요양급여 본인부담금 전액과 건강보험 비급여대상에 대한 진료비 중 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2014. 3. 31. 고용노동부고시 제 2014-15호로 개정되기 전의 것, 이하 '아 사건 고시'라 한다) 제10조 제1항 별표 제6,7절에 따라 인정되는 의료기관 확인 및 진단서 발급수수료 10,000원과 초음파검사료 56,280원 합계 2,559,930원을 제외한 나머지 6,119,590원은 산재보험 요양 대상이 되는 의료행위가 아니라는 이유로 이를 지급하지 아니하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 사실] 다툼 없는 사실, 갑 제1~7호증(가지번호 각 포함), 을 제1~4호증의 각 기재2. 이 사건 저분의 적법 여부가. 원고의 주장인공관절 재치환술을 시행하는 과정에서 골용해가 심하여 동종골을 다량 이식하게 되었고, 대퇴골 대결전부에 견열골절이 있고 재치환술 부위가 안정적이지 못해 K강선술을 시행하였던 것이다. 이처럼 이 사건 치료는 원고가 입은 업무상 부상을 치료하는 데 반드시 필요하기 때문에 비록 일부가 건강보험 비급여대상이기는 하지만 산재보험 요양대상이 된다고 보아야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제40조 제5항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 고용노동부령으로 정하도록 규정하고 있고, 고용노동부령인 산업재해보상 보험법 시행규칙 제10조 제1항, 제2항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준을 국민건강보험법 제39조 제2항(이는 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것을 기준으로 한 것이고 위 개정 후 국민건강보험법 제41조 제2항이 여기에 해당한다) 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」등(이하, '건강보험 양급여기준'이라 한다)에 따른다고 하면서, 다만 요양급여의 범위나 비용 중 이러한 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 산재보험법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따르도록 하였다.2) 이에 따라 고용노동부고시로 이 사건 고시가 제정되었는데, 이 고시는 제2조 제1항에서 산재근로자에 대한 요양급여의 범위는 건강보험 요양급여기준을 그대로 따르도록 하면서도(전문) 다만 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위 및 상대가치점수"라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함시켰으며(후문), 제10조에서 건강보험 비급여대상 중 별표에서 정하는 사항에 대하여는 산재보험의 요양대상으로 추가 인정하도록 하였다.3) 이 사건 고시는 요양급여의 범위 비용 등 요양급여의 산정기준이 되는 구체적 사항을 고용노동부장관으로 하여금 정하도록 한 산업재해보상보험법의 위임에 따라 이를 정한 규정으로서, 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이고(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결 참조), 사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험 제도의 성격을 고려해 보면, 고용노동부장관이 업무상 재해의 치료를 위해 필요한 모든 의료행위를 산재보험 급여대상으로 하지 않고 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정수준, 사회 일반의 의료현실 등을 고려하여 그 범위를 일부 제한한 이 사건 고시가 법령의 위임한계를 벗어났다고 볼 수 없다.4) 따라서 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조 제1항, 제2항, 제9조 [별표 2] 및 이를 구체화한 「건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시)에 따라 건강보험 요양급여대상에 제외되는 이른바 '건강보험 비급여대상'에 대해서는 이 사건 고시 제10조 제1항 별표에서 규정되어 있지 않는 한 산재보험 요양급여에 해당하지 않게 되고(이 사건 고시 제2조 제1항 후문에서 말하는 '본인이 100분의 100을 부담하는 부분은 비급여대상을 말하는 것이 아니라 급여대상 중 본인이 전액 부담하는 항목을 의미하는 것으로 보인다) 산재근로자가 그 비용을 자비로 부담해야 한다.5) 이 사건으로 돌아와 보건대, 갑 제5호증의 2의 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 사실조회 결과에 의하면 이 사건 치료가 원고가 입은 업무상 부상을 치료 하기 위해 반드시 필요하였고 건강보험 급여대상 중에는 이를 대체할 치료방법이 없다는 점은 인정되지만, 피고가 삭감한 진료비 내역이 이러한 건강보험 비급여대상에 해당함은 당사자 사이에 다툼이 없고, 피고가 지급한 확인서 등 발급비용과 초음파검사료 중 일부금액 외에는 이 사건 고시 제10조 제1항 별표에서 산재보험 급여대상으로추가인정한 사항이 없으므로, 원고가 삭감한 금액은 모두 산재보험의 비급여대상에 해당한다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1