요양급여신청서반려처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누18041,2심-대법원,2014두2935,3심【주문】1. 피고가 2012. 6. 18. 원고에게 한 요양신청서반려처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2011. 10. 24. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 1989. 2. 27. ○○○○보험 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 영업소장 등으로 근무하다 2011. 2. 1. 퇴직한 자로서, 2011. 8. 23. 피고에게 "공황장애(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다)"를 이유로 요양급여를 신정하였으나, 피고는 2011. 10. 24. 위 상병이 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인하였고(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다), 다시 원고는 피고에게 "정신병적 증상이 있는 중증의 우울성 에피소드, 약물유발성 떨림, 비기질적 불면증"에 대하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 6. 18. 이를 위 2011. 8. 23.자 신청과 동일한 내용으로 보아 이를 반려하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 12, 202. 이 사건 제1처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사의 영업소장, 지점장으로 근무하면서 과도한 업무에 시달렸는데, 특히 아래와 같은 업무상 스트레스는 이 사건 제1상병의 직접적인 발병원인이 되었다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분은 위법하므로 취소되어야 한다.(1) 2001.경 이전 발생한 업무상 스트레스 요인소외 회사는 1999.경 대규모 구조조정을 하였고, 당시 원고는 소외 회사로부터 퇴직동료들을 설득하라는 등의 지시를 받았다. 그리고 원고는 1999. 9.경 소외 회사로부터 영업소분할 등 공로를 인정받아 3년간 ○○○영업소에서 근무하도록 약속받았으나, 2001. 1.경 영업이 부진한 ○○영업소의 소장으로 발령을 받았다. 원고는 그곳에서 불과 4-5개월 정도 근무하였음에도 불구하고 실적부진을 이유로 부당한 인사평정을 받기도 하였고, 또한 2001. 6.경부터 2001. 9.경까지 사이에 소외 회사의 구조조정 대상자로 선정되기도 하였으며, 그 과정에서 원고 스스로 소속 직원들에 대한 감원조치를 하기도 하였다.(2) 2003.경 이후 발생한 업무상 스트레스 요인원고는 2003. 3.경 아무런 연고도 없고 규모가 작아 영업실적을 올리기에 불리한 ○○영업소의 소장으로 발령을 받았고, 그곳에서 영업실적 제고 등을 위하여 수시로 야간 및 주말 근무를 하였다. 그러던 중 그곳에 근무하던 직원인 소외1이 폭행사건에 연루되어 해촉되었는데, 원고는 그로 인한 영업실적의 감소를 우려하였을 뿐만 아니라, 소외1이 다른 문제를 일으키지 않도록 설득하고, 그의 복직을 위하여 노력하는 등으로 많은 스트레스를 받았다. 또한 소외 회사는 2003.경 내지 2004.경 모든 영업 사원에 대하여 자산관리사 자격 취득을 요구하였고, 원고는 그 시험을 준비하느라 상당한 압박감을 받았다.나. 인정사실(1) 원고는 1989. 2. 27. 소외 회사에 입사하여 1993. 2. 5. 부터 2008. 5. 8.까지 영업소장으로(2000. 3. 1. 과장으로 승격), 2008. 5. 9.부터 2009. 9. 1.까지 지점장으로 각 근무하였고, 그 무렵부터는 보험설계사로 근무하다가 2011. 2. 1. 최종적으로 퇴직하였다. 원고의 근무지는 1993. 2. 4. 대구(○○○영업소), 1995. 5. 2. ○○영업소, 1996. 7. 1. 대구(○○○영업소), 1998. 1. 1. 대구(○○○영업소), 2001. 1. 4. ○○영업소, 2003. 3. 6. ○○영업소, 2005. 7. 1. 대구(○○영업소), 2007. 11. 16. 대구(○○Branch)로 각 변경되었고, 원고의 인사평정 내역은 2000. C+, C+, C+(상반기 업적, 하반기 업적, 역량 순서임, 이하 같다), 2001. C, C+, C+, 2002. C+, C+, C+, 2003. B, B, C+, 2004. A, B, B, 2005. C+, C+, B, 2006. C+, C, C+, 2007. B, C+, C+, 2008. C+, C+, C+로 나타난다.(2) 소외 회사는 전국 영업소의 실적을 매일 사내전산망에 공지하는 한편, 영업소장, 지점장에 대하여 1년 6개월 내지 2년마다 전보발령을 내었다.(3) 소외 회사는 1999.경 및 2001.경 경비절감을 위한 구조개선 등의 명목으로 임직원들로부터 희망퇴직원을 제출받았다.(4) 소외 회사 ○○영업소 GFC(Group Financial Consultant) 수석팀장이던 소외1은 소외 회사의 자회사 직원을 폭행하였다는 이유로 2003. 8.경 소외 회사로부터 해촉되었다가 2004. 12.경 재위촉되었다.(5) 소외 회사에서 자산관리사 자격증은 대리 및 과장 진급에 필수 요소이었고, 차장 진급에서는 가산점 부여 요소이었으며, 영업직원이 위 자격증을 취득할 때에는 격려금 50만원이 지급되었다. 한편 자산관리사 시험은 1년에 4회 분기별 실시된다.(6) 원고는 2004. 3. 14. 대구에서 자산관리사 자격시험을 치르고 귀가하던 중 불안증상 등으로 ○○○○병원 응급실로 후송되었다.[인정근거] 갑 4, 갑 12 내지 16, 23, 을 5 내지 7, 증인 소외1, 소외2의 각 일부 증언, 소외 회사에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 의학적 소견 등(1) ○○○○병원 2004. 3. 14.자 응급환자 진료기록지(원고는) 내원 5년 전부터 신경불안하여 운전을 하기 힘들었고, 이때 증상은 뒷골이 땡기고 안절부절하였으며 내원 2년 전부터는 그런 증상이 사라졌으나, 내원 당일 대구에서 안동까지 운전하는 중 불안하고, 안절부절하며, 뒷골이 땡기고, 답답하여 수 차례 운전을 중지하고 그 증상이 지속되어 본원 ER로 방문. 평소에도 엘리베이터등 좁은 공간에 있으면 불안하고 뒷골이 당기는 증상이 있었다고 함.(2) ○○대 ○○병원 소견조회 회신서○ 최초 내원 당시 주증상 및 상병상태 : 2004. 3. 16. 첫방문시 과호흡, 집중곤란, 공황발작 및 예기불안을 주증상으로 내원.○ 2004. 3. 16.부터 2005. 7. 19.까지 주요 호소 내용 : 불안, 초조 및 자율신경계 항진증상(발한, 빈맥 등)○ 원인 및 경과 : 공황장애의 원인은 기질적 원인 및 신체질환에 의해서도 발생 가능함. 뇌 MRI 검사결과 특별한 이상 없었으며, (원고 본인 진술에 따르면) ○○의료원에서 실시한 심장검사에도 특별한 이상소견 발견되지 않은 것으로 말함. 따라서 기질적 또는 심혈관계에 의한 원인은 배제할 수 있으며, 정신질환으로 판단됨.(3) ○○○○○병원장에 대한 소견조회○ 2011. 6. 22. 최초 내원 당시 주증상 및 상병상태 "호흡이 가쁘고 손발이 저리고 불안하다, 아무것도 하기 싫고 우을하다", 공황장애○ 상병의 원인 및 증상의 호전 : 공황장애는 불안장애의 일종으로 환자의 체질적인 영향과 외부환경적인 영향(스트레스)의 복합적인 결과물로 나타난다고 봄. 진료기간 중 증상의 호전이 없다고 판단됨.(4) 피고 지사 자문의 소견공황장애의 발병원인을 한가지로 집약할 수 없는바, 자료상 업무상 스트레스가 있었음을 알 수 있으나, 환자의 생활습관, 성격 및 위기상황대처능력 등 발병에 영향을 줄 만한 여타의 조건을 배제할 수 없으므로 재해 질병 원인을 업무상 스트레스만으로 인정하기 어려울 것으로 사료됨.(5) ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 공황장애의 발병원인으로는 신경생물학적, 유전적, 심리사회적 요인들이 모두 관여할 수 있다. 신경생물학적 원인론 : 공황발작을 일으킬 수 있는 각종 물질, 공황유발물질 또는 panicogens라고 yohimbine, caffeine, flumazenil, m-chlorophenylpiperazine, chlolecystokinin, isoproterenol 등이 있음. 유전적 원인론 : 공황장애의 가까운 친척 등에는 다른 정신과적 질환을 가진 환자의 가까운 친척들에 비해 공황장애의 발생률이 4-8배 정도 더 높으며, 일반인구에 비해서는 10배 정도 더 높은 것으로 알려져 있음. 사회심리적 원인론 : 많은 환자들이 공황발작이 처음으로 나타나기 전에 가까운 사람을 상실하는 경험을 하거나 심각한 정신적 스트레스를 겪는 경우가 많음.○ 업무스트레스는 공황장애의 유일한 원인인자는 아니지만, 심리사회적 인자로 작용하여 공황장애를 유발하거나 악화시킬 수 있다.○ 공황장애와 구별해야 할 신체질환으로는 심근경색이나 협심증과 같은 관상동맥질환이 있고, 그밖에 갑상선 기능항진증이나 부갑상선 기능항진증, 간질, 갈색종, 전 정신경질환, 저혈당증, 심실빈맥 등이 있다. 본 진료기록에는 대부분 정신건강의학과 진료 기록이라 이 진료기록만 가지고 "신체질환에 의한 공황발작이 아니다"라고 단언 할 수는 없으나, 원고가 위의 질환이 없다는 전제하에서는 기질성 원인 및 신체질환에의해 공황장애가 발병한 것이 아니라고 보는 것이 타당하다.[인정근거] 을 1 내지 3-2, ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과, ○○대학교○○ 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과라. 판단(1) 업무상 스트레스가 공황장애의 한 원인이 될 수 있음에 대하여 대체로 의학적 소견이 일치하나, 업무와 공황장에 발생 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 위하여 단지 업무상 스트레스의 존재를 인정하는 것만으로는 부족하다고 할 것이고, 업무로 인한 원고의 육체적·정신적 부담이 원고의 건강과 신체조건으로는 감내하기 어려운 정도에 이르렀다는 점이 입증되어야 할 것이다. 이 경우, 회사에서 대규모 감원이 있었다거나 회사의 전반적인 업무량이 적지 않다거나 회사 내 분위기가 경쟁적이라거나 직원들에게 자격증 취득을 요구하였다는 등의 사정이 있다고 하더라도, 그와 같은 사정이 당해 직원에게 실질적으로 어떠한 영향을 미쳤는지 여부를 구체적으로 밝혀 보기 전에는, 위와 같은 사정만으로 곧바로 그 직원이 받는 업무상 스트레스가 육체적·정신적으로 감내하기 어려울 정도에 이르렀다고 단정할 수는 없다.한편, 카페인과 같은 공황유발물질이나 유전적 소인도 공황장애의 원인이 될 수 있으므로, 기질성 원인 및 신체적 질환을 공황발작의 원인에서 배제할 수 있다고 하더라도, 이로써 곧바로 스트레스, 특히 업무에 따른 정신적, 심리적 스트레스가 공황장애의 원인이 되었다고 할 수도 없다.(2) 이 사건에 돌아와 살피건대, 앞서 본 사실관계, 의학적 소견 및 법리 등에 더하여 아래와 같은 여러 사정을 고려하여 보면, 갑 제2호증 내지 제5호증, 제13호증 내지 제16호증, 제34호증 내지 제38호증의 2의 각 기재, 증인 소외2, 소외3의 각 증언 만으로는, 원고가 소외 회사 영업소장으로서 업무상 스트레스를 받은 사실을 인정할 수 있다고 하더라도, 나아가 원고에게 업무상 발생한 육체적·정신적 부담이 원고의 건강과 신체조건으로 감내하기 어려운 정도에 이르렀고, 이로 인하여 이 사건 제1상병이 발생하였다고 인정하기에는 부족하다고 할 것이다.(가) 2001.경 이전 발생한 업무상 스트레스 요인에 대하여○ 원고가 2001.경 이전에 업무상 스트레스를 받았다고 하더라도, 이 사건 제1상병의 진단일과 상당한 시간적 간격이 있고, ○○○○병원의 2004. 3. 14.자 응급환자 진료기록지를 보더라도, 원고가 1999.경부터 불안증상을 느꼈으나 2002.경 그 증상이 사라졌다는 것이므로, 그 무렵의 업무상 스트레스로 인하여 이 사건 제1상병이 발생하였다고 인정하기는 어려워 보인다.○ 또한 그 무렵 원고에게 발생한 업무상 스트레스의 정도가 통상적인 범위를 벗어난 것임을 뒷받침할 자료도 부족하다.- 원고가 2001.경 포항으로 전보발령을 받은 것이 소외 회사의 약속에 반한 다거나 정상적인 인사조치가 아니라는 점, 원고가 2001.경 소외 회사로부터 받은 인사평정이 부당하다는 점 등을 인정할 증거가 부족하다.- 원고는, 소외 회사가 1999.경 원고에게 퇴직자에 대한 설득 등 부당한 지시를 하였고, 2001.경 원고에게 퇴직을 강요하기도 하였다고 주장하는바, 원고가 제출한 증거만으로는, 원고가 그 무렵 받은 정신적 압박감의 정도를 추단케 하는 구체적인사정, 즉 ① 퇴직자 설득과 관련하여, 원고에게 내려진 지시의 구체적인 내용이 무엇인지, 원고가 실제로 퇴직자들에 대한 설득을 하였는지, 설득 행위의 내용, 횟수 및 기간은 어떠한지, 그 과정에서 어떠한 일이 발생하였는지 등과 ② 퇴직요구와 관련하여, 누가 얼마 동안 어떠한 형태로 원고에게 퇴직을 요구하였는지, 그 과정에 불이익 고지와 같은 부당한 압력의 행사가 있었는지, 그와 같은 퇴직요구가 어느 정도 지속되었는지 등을 알기 어렵다.(나) 2003.경 이후 발생한 업무상 스트레스 요인에 대하여○ ○○영업소 근무 관련 업무상 스트레스- 갑 제3호증의 기재 및 증인 소외2, 소외1의.각 증언만으로는, 2003.경 ○○영업소의 근무여건이 다른 영업소에 비하여 현저히 나빠 영업실적 평가에 불이익이 있었다는 점, 원고가 그곳에서 과도한 업무량을 처리하기 위하여 야간 및 주말 근무를 수시로 하였다는 점 등을 인정하기에 부족하다.- 갑 제3호증의 기재 및 증인 소외2, 소외3의 각 증언에 의하면, 소외3이 2003. 8.경 해촉된 후에 원고는 그로 인하여 생길지 모를 ○○영업소의 영업실적 감소, 소외3의 돌발적인 행동 등을 염려하였다는 것이나, 원고의 위와 같은 염려를 수긍하게 하는 객관적인 사정을 찾기 어려울 뿐만 아니라, 실제로 그와 같은 일이 발생하였을 경우 원고에게 어떠한 업무상 불이익이 생긴다는 것인지도 알기 어렵다. 따라서 원고가 그와 같은 사유만으로 정신적으로 감내하기 힘들 정도의 과도한 압박감을 느꼈다는 것은 쉽게 납득할 수 없다.- 오히려, 원고는 ○○영업소에 근무하던 2003.경 및 2004.경 업무실적 평가에서 평소보다 우수한 'A' 또는 'B'를 받았고, 특히 소외1이 해촉된 이후인 2004. 상반기 영업실적과 관련하여 역대 평가기록 중 가장 우수한 'A'를 받았다.○ 자산관리사 자격시험 관련 업무상 스트레스- 원고가 자산관리사 자격증을 취득하여야 할 업무상 필요가 있었다고 하더라도, 원고는 2000.경 이미 과장으로 승격한 상태였으므로, 2004.경 그 자격증을 취득하여야 할 급박한 사정이 있었다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 원고가 제출한 증거만으로는 자산관리사 자격시험의 난이도 및 합격률, 그 취득에 소요되는 기간 및 공부량, 이로 인한 원고의 업무상 부담의 가중 정도 등 자산관리사 자격시험으로 인하여 원고에게 발생한 육체적·정신적 압박감의 정도를 추단하게 할 만한 구체적인 사정이 밝혀지지 아니한다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 제1처분은 적법하다고 할 것이다.3. 이 사건 제2처분의 적법 여부○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 일반적으로 공황장애는 주요 우울 장애, 불안 장애, 인격 장애 등의 다른 정신 질환과 공존하는 경우가 많고, 약물 유발성 떨림은 상기 질병에 대한 치료약을 복용하는 과정에서 생길 수 있으며, 불면증은 우울장애 증상의 일부분일 수 있다는 소견인바, 이에 비추어 보면 이 사건 제2상병이 이 사건 제1상병과 동일한 상병에 해당한다거나 이 사건 제1상병에서 발현된 증상에 불과하다고 인정하기는 어렵다고 할 것이다. 그럼에도 불구하고 피고는 이 사건 제2상병이 이 사건 제1상병과 동일한 상병에 해당한다거나 이 사건 제1상병에서 발현된 증상에 불과하다는 전제에서 이 사건 제2상병이 원고의 업무로 인하여 발생한 것인지 여부를 따져보지 아니한채 만연히 원고의 요양신청을 반려하였으므로, 이는 위법하다고 할 것이다.따라서 이 사건 제2처분은 취소되어야 한다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구 중 이 사건 제2처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있으므로 인용하고, 나머지 부분은 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1