요양급여신청불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누26455,2심-대법원,2014두4580,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 4. 3. 원고에게 한 요양급여신청불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 자동차 생산공장 및 부품공장의 생산라인 공정관리시스템 구축(프로그램 개발)사업을 영위하는 ○○○○○○○○○ 주식회사(이하 '회사')에서 개발1팀 부장으로 근무하던 중 2011. 8. 19. 22:00 전주 본가에서 쓰러져 ○○대학교병원으로 이송되었는데, CT 촬영결과 '뇌경색'(이하 '이 사건 상병') 진단을 받자, 업무상 과로 및 스트레스로 인해 이 사건 상병이 발병한 것이라고 주장하면서 2011. 7. 6. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 '자문의 및 업무상질병판정위원회의 검토 결과 원고에게 급격한 환경적 변화나 만성적 과로 또는 급성 과로 및 스트레스가 확인되지 않고, 기존 질병의 자연경과적 악화에 의해 발병한 것으로 판단되어 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 2012. 4. 3. 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증(가지번호 각 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 저분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 찾은 국내외 출장 등으로 인한 건강관리의 실패, 스트레스와 피로의 누적, 과중한 업무 부담 등에 따라 이 사건 상병이 발병하였는바, 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무내용 등○ 입사일자 : 1995. 6. 19.○ 근무시간 : 09:00 ~ 19:00, 휴게시간 : 12:00 ~ 13:00○ 업무내용 : 공장자동화 시스템 영업, 설계, 개발, 현지테스트, 안정화대응○ 재해당일 업무내용 : 2011. 8. 19. 서산 소재 ○○○○○ 출장 근무 후 17:00경 퇴근하여 전주 본가로 이동하여 ○○대학교병원에 입원 중인 모친의 병문안을 마치고 본가에서 저녁식사 후 22:00경 양치 중 쓰러짐.○ 재해발생 전 24시간 이내에 원고가 심리적 압박 등 스트레스를 느낄 만한 사건 : 2011. 8. 초경 모친이 뇌출혈로 입원한 일 (원고 및 회사 동료의 서면질의서)○ 재해발생 전 1주일간 업무내용일자업무내용8. 12. 금휴가8. 13. 토휴무8. 14. 일휴무8. 15. 월휴무8. 16. 화내근8. 17. 수출장(서산) - ○○○○○ ERP 활성화를 위한 MES 개선프로젝트 현지작업8. 18. 목출장(서산) - ○○○○○ ERP 활성화를 위한 MES 개선프로젝트 현지작업8. 19. 금출장(서산) - ○○○○○ ERP 활성화를 위한 MES 개선프로젝트 현지작업○ 재해발생 전 3개월간 업무내용구분근무일수시간외근무비고2011. 5.20일/31일26시간내근 및 출장(서산)2011. 6.22일/30일37시간내근2011. 7.24일/31일52시간출장(○○ 산동): 2011. 7. 22. ~ 2011. 8. 9.2011. 8.12일/31일26시간출장(○○ 산동, 서산)[회사의 직원들은 그룹웨어(전산)를 이용하여 본인이 직접 근무일지를 작성하고 있다. 한편 회사 동료의 서면질의서에 따르면, 원고는 입사 이후 줄곧 어플리케이션(application) 프로그램 개발 업무에 종사해왔으며, 재해 발생 전 1주일 또는 3개월 이내에 원고의 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무환경의 변화는 없었다.]2) 원고의 건강상태 등○ 2009. 7. 29. 건강검진결과 : 간기능관리, 콜레스테롤 관리-요주의, 추적검사 요, 신체활동 부족, 흡연, 음주 (총 콜레스테롤 240mg/dl, 트리글리세라이드 270mg/dl, 혈압 114/68mmHg)○ 2010. 5. 28. 건강검진결과 : 간 기능관리, 고지혈증-치료 요 (총 콜레스테롤 238mg/dl, 트리글리세라이드 261mg/dl, 혈압 110/69mmHg)○ 2011. 4. 22. 건강검진결과 : 콜레스테롤 관리, 혈압 관리 (총 콜레스테롤 225mg/dl, 트리글리세라이드 165mg/dl, 혈압 120/72mmHg)○ 흡연 : 1일 흡연량 1갑 (22년간)○ 음주 : 1주일 음주량 4회, 1회 음주시 소주 2병 정도○ 가족력 : 원고의 모친이 2011. 8. 초부터 뇌출혈 치료를 위해 입원 중3) 의학적 소견 등가) 원고 주치의 (○○대학교병원)- 심전도상 특이사항 보이지 않았으며, 뇌혈관 촬영상 우측 중뇌동맥의 완전 폐색에 의한 뇌경색으로 진단받고 혈전 용해술 및 혈관내 접근법을 통한 혈전 색전술을 시행함. 원고의 경우 기저질환이 없는 상태에서 중뇌동맥의 완전 폐색을 유발할 수 있는 요인은 중뇌동맥 협착증보다는 혈전의 생성(심장에서)에 의한 뇌경색이 발병하였다고 봄이 타당함.- 2010년 Lancet:376;112-123에 발표된 논문에 뇌졸중의 위험인자에 관한 연구 결과가 있는데, 심리적인 스트레스는 모든 뇌졸중의 발생을 증가시킨다고 보고하고 있음. 스트레스는 뇌졸중(뇌경색 및 뇌출혈)의 위험인자로 인식되어짐은 명확한 사실이나, 원고의 경우 직장에서 받는 스트레스의 정도를 객관적인 수치로 나타낼 수 없는 점은 아쉬운 부분임. 하지만 구체적 수치나 기여도를 판단할 수 있는 상황은 아니지만 스트레스가 뇌경색의 유발에 어느 정도 작용했으리라 사료됨.- 원고는 스트레스 외 특이사항 없었음.나) 피고 원처분기관 자문의- 원고의 업무 내용상 견디기 힘들 정도의 만성적인 과로 및 정신적 스트레스에 노출되어 있었다고 보기 어려우므로 자연적인 병의 진행상태로 사료됨.다) 서울업무상질병판정위원회- 업무내용 검토 결과 원고에게 급격한 환경적 변화나 만성적 과로 또는 급성 과로 및 스트레스가 확인되지 않고, 기존 질병의 자연경과적 악화에 의해 발병한 것으로 판단되어 업무와 이 사건 상병간 상당인과관계가 인정되지 않는다.라) 진료기록 감정의 (○○대학교병원 신경외과 전문의)- ○○대학교병원에서 2011. 8. 19.에 기록된 최초진단명은 우측 중뇌동맥폐색에 의한 뇌경색으로 진단되었다고 추측됨.- 뇌경색의 기초질환과 위험요인으로는 고혈압, 심방세동, 당뇨병, 흡연, 고지질증, 경동맥 협착 등으로 되어 있으며, 뇌경색의 원인으로는 혈전증과 색전증이 주요 원인이나 그 외에 혈액응고질환, 정맥동혈전증, 섬유근성형성이상증, 혈관염, 심장질환, 뇌혈관연축, 코카인 등의 약물, 모야모야병 등이 있고, 상황적 요인으로 흡연, 과다 음주, 운동부족, 부적절한 식사, 비만, 호르몬 치료 등이 있으며, 직접원인으로는 혈전증과 색전증이 주요원인일 것으로 추측되고 있으나 과로에 의한 요인도 논의되고 있음.- 혈액응고수치 중 일부(d-dimer)가 상승하여 혈전증이나 색전증이 있었음이 의심되나 혈전증이나 색전증이 있었다는 사실은 일반적인 상황적 원인이므로 의미가 없고, 혈전증이나 색전증이 발생한 원인을 검증할 수 있는 검사결과가 없으므로 그 원인을 추정하기 어려움. 2009. 7. 29. 건강검진에서 총콜레스테롤과 트리글리세라이드 수치가 상승되어 있었으나 2010. 5. 28. 건강검진에서 약간 감소되었고, 2011. 4. 22. 건강검진에서는 조금 더 감소하여 정상과 비정상의 경계수준에 있었으므로 이것 역시 특별한 요인이었을 것이라고 추측하기 어려움.- 따라서 자료에 의해서 밝혀진 원고의 뇌경색증의 요인은 흡연과 과다 음주가 있으며, 직무상 과로가 없었다면 그 외 특별한 요인을 검증하기 어려운 상태에 있다고 사료됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 3, 4호증, 을 1~6호증의 각 기재, 증인 소외1의 일부 증언, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원 및 ○○○○○○○○○ 주식회사에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로서, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그리고 인과관계의 증명 정도는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이지만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 이 사건으로 돌아와 보건대, 원고가 빈번한 출장, 초과 근무 등으로 다소 과로와 스트레스가 있었다고는 하나, 위 인정사실과 앞서 든 증거들을 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.○ 원고는 입사 이후 약 16년간 어플리케이션(application) 프로그램 개발과 관련한 동일한 업무에 장기간 종사해왔으므로 업무에 익숙하였을 것으로 보이며, 회사의 직원들은 그룹웨어(전산)를 이용하여 본인이 직접 근무일지를 작성하여 왔으므로 위 근무일지가 객관적인 근무시간을 반영하고 있다고 단정하기도 어렵다.○ 원고가 담당하는 업무의 성격과 내용, 업무형태 등에 비추어 재해발병 전 급격한 업무환경의 변화가 있었다거나 24시간 또는 1주일, 3개월 이내에 업무상 부담이 증가하였다고 보기 어렵다.○ 원고도 재해 발병 전 24시간 이내에 스트레스를 겪은 원인이 업무가 아니라 모친의 입원(뇌출혈)임을 인정한 바 있다.○ 원고는 2011. 7. 22.부터 2011. 8. 9.까지 19일간의 ○○ 출장을 다녀온 후에 곧바로 2011. 8. 10.(수요일)부터 2011. 8. 12.(금요일)까지 3일간의 휴가에 연이어 2011. 8. 13.(토요일)부터 2011. 8. 15.(월요일)까지 3일간 휴무일이어서 재해 발병 전 총 6일 동안 업무에서 벗어날 수 있었으므로 그 기간 동안 충분한 휴식을 취할 수 있었을 것으로 보인다.○ 원고는 뇌출혈의 가족력이 있고, 고지혈증, 고혈압 전단계 수준의 혈압 등의 기존질환(이 사건 상병의 대표적인 위험요인이다)을 보유하고 있었으며, 1일 1갑의 흡연력(22년간)과 1주일 4회의 음주력이 있는데, 기존질환, 흡연과 과다 음주 등과 같은 요인이 복합적으로 작용하여 이 사건 상병의 원인이 되었을 가능성이 크다.○ 원고는 정기적 병원 진료, 식이 요법, 적절한 운동, 생활습관 개선 등을 통하여 기존질환에 대해 체계적이고 유의미한 관리를 지속적으로 하여야 했음에도 불구하고, 2009년부터 2011년까지 3년간 실시한 건강검진결과 총콜레스테롤 수치가 모두 정상범위를 초과하고 있었고 혈압이 점차 상승하여 고혈압 전단계에 이르는 등 평소 기존질환에 대한 관리를 소홀히 해왔던 것으로 보인다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 한다.판사 판사1