요양급여신청불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2013누1112,2심【주문】1. 피고가 2012. 8. 29. 원고에 대하여 한 요양급여신청불승인처분 중 뇌경색에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 29. 원고에 대하여 한 요양급여신청불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○공사(이하 '본건 회사'라 한다)의 근로자로서 2011. 10. 12. 18:40 경 ○○○○공사 울산경상남도본부 ○○○지사 사무실에서 측량성과도 작성 등 업무를 하기 위한 연장근무를 하던 중 자리에서 일어나 복사기로 결어 가다가 갑자기 의식을 잃고 쓰려졌고(이하 '이 사건 재해'라 한다), 그 후 2012. 3. 22. 피고에게 '뇌경색(좌측 중대뇌동맥), 심방세동, 당뇨'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양급여신청을 하였다.나. 이에 피고는 2012. 8. 29. 원고에 대하여 '최근 1주일 이내에 평소보다 많은 업무를 수행한 사실을 확인할 수 있으나, 이 사건 상병은 모두 기존질병으로 업무와 인과관계가 없고, 뇌경색은 객관적 근무력 조사에서 급격한 환경의 변화, 단기간 내 업무 부담 증가, 만성 과로의 가능성이 낮아 심방세동, 당뇨병 등 개인적 요인의 자연적 진행에 의해 뇌혈관 조절기능 실조가 뇌출혈로 이르게 되었을 것으로 판단된다'는 이유로 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은 업무상 과로 내지 스트레스에 기한 것으로서 업무상 재해에 해당 한다.나. 인정사실1) 근무기간 등0 입사일 : 1987. 4. 15.0 소속사업장 개요 : 업종 - 사업서비스업(지적측량), 근로자수 - ○○○○공사 울산경상남도본부 ○○지사 16명0 근무기간 및 직종- 근무기간 : 1984. 5. 16. ~ 1987. 3. 31(약 3년) 측량보조(임시직)1987. 4. 15. ~ 재해발생일(2011. 10. 12.)까지 24년 6개월 근무 - 직종 : 기술직(측량기사)- 근무형태 : 근무시간 09:00~18:00, 점심시간 12:00~13:00(현지 측량 중 이동 상황에 따라 변동될 수 있음)2) 업무내용0 기술직(측량기사) 4급, 사업장 내 총 4개의 측량팀(총 3명으로 구성) 중 제3팀의 팀장으로서 남지읍, 장마면, 유어면, 이방면의 확정측량의 전반적인 업무를 담당함0 그 외에도 상위 기술자격과 경력, 업무처리능력, 대인관계를 바탕으로 하여 4대 강 살리기 사업의 일환으로 진행되는 '농경지리모델링' 등 특수업무의 상당부분을 담당함0 측정의뢰 접수 후, 현지측량, 측량성과 작성을 거쳐 시군구청에 성과도를 전달하는 작업까지, 관련법령에 따라 처리기한 5일 이내에 완료되어야 하며, 현지측량 후 당일 측량성과작성을 원칙으로 함0 이 사건 재해 발생 당시에는 일반업무 외에 4대강 살리기 사업의 일환으로 진행되는 농경지리모델링과 관련해 해당 사업장에서 참여하고 있던 5개 사업 중 3개의 사업을 맡아 특수업무로 진행해 오고 있었음(팀원 전체적으로 일반업무만 있을 때보다 2배 정도 늘었음)3) 이 사건 재해 발생 이전 근무상황가) 발병 전 24시간 이내 근무내역0 발병 당일업무시간근무상황 및 재해발생 내용08:0008시 28분 출근(사무실 도착), 업무 및 출장 준비08:3009:00①출장지 이동 - 고암면 간상리09:3010:00(고암면 간상리) 접수번호 생략, 생략 두 건 '경계', '현황' 측량 실시11:0011:30②출장지 이동 - 대합면 장기리12:00(대합면 장기리) 접수번호 생략 '경계' 측량 실시12:3013:00③출장지 이동 - 유어면 광산리, 점심식사13:3014:00(유이면 광산리) 접수번호 생략 '등록전환' 측량 실시16:0016:30사무실로 이동17:00내업18:4018:40의식을 잃고 쓰러짐- 재해발생 당일 팀원 '소외2'가 '상위자격취득과정' 교육에 참석하게 되어, 인턴사원 소외1이 대신 참여했고, 원고는 평소 수행하던 정적인 업무와 달리, 폴대를 들고 측량지 곳곳을 옮겨 다니면서 측량을 수행하였음- 폴대는 길이 약 1400mm, 무게 약 4.0kg의 기등모양이나, 5단으로 모두 펼칠 경우 최장 길이는 약 5500mm, 모두 펼쳐 손으로 들고 이동할 경우 무게는 '물리회전 동력 돌림힘 원리'에 따르면 약 16.0kg에 달함- 원고는 이 사건 재해 발생 당일 세 군데 측량지 모두에서 폴대 이동업무를 수행하였음. 특히 마지막 측량장소였던 '○○○○○○○ 건'은 임야를 토지로 등록전환 하는 곳으로, 나무와 수풀이 우거져 있어, 토탈스테이션이 측량정보를 인식할 수 있도록 폴대를 최장으로 길게 펴서 번쩍 들고 경사진 언덕을 오르내린 것으로 확인됨- 이 사건 재해 당일 수행한 측량수행은 네 건으로, 지적도면을 기준으로 2차 원 상태에서 둘레 길이를 추정해 보아도 7km 이상에 다다름나) 발병 전 1주일간 근무내역일 자발병 1일전'11.10.11(화)발병 2일전'11.10.10(월)발병 3일전'11.10.09(일)발병 4일전'11.10.08(토)발병 5일전'11.10.07(금)발병 6일전'11.10.06(목)발병 7일전'11.10.05(수)초과근무시간2시간 16분2시간 9분휴일휴일02시간6분0다) 발병 전 1개월간 근무내역 발병 1주전(10.5-10.11)발병 2주전(9.28-10.4)발병 3주전(9.21-9.27)발병 4주전(9.14-9.20)총일수7일7일7일7일근무일수5일4일4일5일휴무일2일3일3일2일초과근무시간6시간 31분6시간 58분012시간 28분라) 발병 전 3개월간 근무내역 발병 1개월 전(10.5~10.11)발병 2개월 전(8.12~9.11)발병 3개월 전(7.12~8.11)총일수30일31일31일근무일수18일17일20일휴무일12일14일11일초과근무시간25시간 57분27시간 46분35시간 39분4) 과거병력가) 과거 산재불승인 이력 : 불승인(뇌경색)요양기간병원명상병명재해일자2009. 2. 9 - 2009 .5. 8.(입원 : 89일)○○○○병원뇌경색(우중대뇌동맥경색)2009. 2. 9.- 재해발생일 2009. 2. 9. 재해경위 : 원고가 2009. 2. 9. 06:00경 출근준비 중 자택에서 뇌경색의 상병이 발병하여 119구급차로 ○○○○병원 응급실로 후송되어 상병명 뇌경색을 진단받고 요양치료 중 최초요양급여신청서 제출함- 불승인 사유(○○업무상질병판정서) : 심의의뢰기관 소속 자문의사는 MRI 상 상병 인지되며, 업무내용 상 과로 및 스트레스 변화 인정되지 아니하고, 심방세동 등의 상병 참조할 때 기존증에 의한 발병상태로 판단되다는 의견이다. 판정위원회에서 최초요양급여신청서, 문답서(신청인, 동료직원), 사업장 업무관련 등 제출자료, 국민건강보험수진내역, 건강검진결과표, MRI필름, 의학적 소견 등을 근거로 심의한 결과, 업무상 과로나 스트레스, 급격한 작업환경의 변화 등이 있었다고 보기 힘들며, 평소 당뇨 병과 고혈압, 심방세동 등 기존증에 의한 발병으로 보여 신청 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 다수의 소견이다.- 원고는 위 뇌경색(우중대뇌동맥경색)이 발병한 이후 항혈전제를 꾸준히 복용하고 있음나) 건강보험 수진내역 확인결과진료일자요양기관명주상병명2005.10.18.2005.11.01.○○병원심방세동 및 조동2005.12.24.2006.01.25.2006.04.08.○○○내과의원인슐린-비의존성 당뇨병2006.05.01. ~ 2009.02.07.(44일) ○○○가정의학과의원인슐린-비의존성 당뇨병2009.02.09.○○○○병원상세불명의 뇌경색증2009.03.182009.08.13○○○가정의학과의원합병증이 없는 인슐린 비의존성 당뇨병2009.03.20., 2009.03.242009.04.28., 2009.06.302009.10.27., 2010.02.232010.06.08., 2010.10.05○○대학교병원합병증이 없는 인슐린 비의존성 당뇨병2009.06.30., 2009.08.182009.09.01., 2009.12.012010.02.23., 2010.06.08.2010.10.05○○대학교병원상세불명의 뇌경색증2009.12.24○내과의원당뇨2010.04.27○한의원대뇌경색의 우유증다) 일반(종합)건강검진실시 여부 및 결과 확인구분신장체중혈압혈액검사공복시 혈당콜레스테롤HGBAST(SGOT)ALT(SGPT)감마지 피티2010.09.13. 검진169.258.5101/6014617614.1161516？판정 : 심방세동 소견, 혈당관리 필요, 뇌MRI(자기공명 영상 촬영) 검사결과 우측 전두엽의 진구성 경색 소견2009.07.20.검진16961.4104/6612313212.713812？판정 : 심방세동 소견, 혈당수치 경미한 상승, 요산치 상승2008.08.19. 검진168.764.0140/10010820213.3201119？판정 : 혈압높음, 요산치 상승, 소변에서 케톤툐(1+) 소견5) 음주, 흡연여부 : 음주 및 흡연 안함6) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견가) 주치의사 소견서(○○대학교병원)0 언어기능검사에서 이해능력은 다소 보존되어 있었으나, 말하기, 따라말하기, 이름 대기에서 기능장애가 관찰되어 원활한 의사소통이 되지 않았고 구음장애 소견이 동반되어 있었으며 우측으로 편측 무시증상이 관찰되었음. 상하지 근력의 마비 및 감각장애는 관찰되지 않았음.나) 자문의사 소견0 2011. 10. 12. MRI에서 우측 중대뇌 동맥 부위의 기존의 뇌경색 소견과 좌측 중대 외 동맥 부위의 뇌경색 소견인지, 과로와 스트레스 등을 호소하나, 기존질환인 심장이상(심방세동)이 뇌경색의 가장 큰 원인으로 판단됨.다) 업무상질병판정위원회 심의결과0 "신청상병 '뇌경색'은 최근 1주일 이내 평소보다 많은 업무를 수행한 사실은 확인 할 수 있으나 기존질병인 심방세동에 의한 원인으로 보여 업무와 상당인과관계 인정은 어렵다. 신청 상병 '심방세동'은 건강검진 결과 개인의 기존질병으로 업무와 인과관계 인정은 어렵다, 신청 상병 '당뇨'는 개인의 기존질병으로 업무와 인과관계 없음』, "신청 상병 '뇌경색'은 객관적 근무력 조사에서 급격한 업무환경의 변화, 단기간 내 업무부담 증가, 만성 과로의 가능성이 낮아 심방세동, 당뇨병 등 개인적 요인의 자연적 진행에 의해 뇌혈관 조절기능 실조가 뇌출혈로 이르게 되었을 것으로 판단됨. 심방세동 및 당 뇨병은 뇌경색을 유발 원인이 되는 개인 질환으로 판단됨." 등 결국 신청 상병은 업무 와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 위원들의 공통된 의견이다.【인정근거】 다툼이 없는 사실, 앞서 든 각 증거, 갑 4호증의1 내지 45, 1 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외3의 증언, 변론 전체의 취지다. 이 사건 처분의 적법 여부산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는바, 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 되었다고 보아야 하며, 한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함된다. 나아가 업무와 질병과의 인과관계 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2010두15803 판결 등 참조).이 사건으로 돌아와 살피건대, 원고가 이 사건 재해 발생 3일전 및 4일전 모두 토, 일요일 휴무를 하였고, 5일전과 7일전은 연장근무를 하지 않았으며, 이 사건 재해 발생 전 3개월간 1개월 전, 2개월 전, 3개월 전 각각 12일, 14일, 11일의 휴무를 한 것으로 보이고, 이 사건 재해 전 2009. 2. 9.경에도 뇌경색으로 쓰러져 요양신청을 하였으나 불승인처분을 받았으며, 그 외에도 심방세동 및 조동, 당뇨 등의 기존질환을 않고 있었던 사실은 앞서 본 바와 같으나, 앞서 인정한 사실에 의한 다음의 각 사정 즉, 원고는 이 사건 재해 발생 당시 일반업무 외에 4대강 살리기 사업의 일환으로 진행되는 '농경지리모델링'과 관련해 해당 사업장에서 참여하고 있던 5개 사업 중 3개의 사업을 맡아 특수업무로 진행해 오고 있어 팀 전체적으로 일반업무만 있을 때보다 그 업무가 2배 정도 가중된 것으로 보이는 점, 원고는 이 사건 재해 1일 및 2일 전 2시간 이상의 초과근무를 하였고, 이 사건 재해 당일에는 평소 참여하던 팀원을 대신하여 인턴사원이 참여하여 원고가 평소 수행하던 정적인 업무와 달리, 직접 폴대를 들고 측량지 곳곳을 옮겨 다니면서 측량을 수행하였는데, 약 16.0kg에 달하는 폴대를 들고 경사진 언덕을 오르내리는 등 세 곳의 측량지를 이동하며 네 건의 측량업무를 수행하는 등 평상 시와 비교하여 신체에 상당한 무리가 가해졌을 것으로 보이는 점, 원고는 2009. 2. 9. 뇌경색(우중대뇌동맥경색)이 발병한 이후 항혈전제를 꾸준히 복용하고 있었던 점, 원고에게는 음주력이나 흡연력이 없는 점에다가 진료기록 감정의사는 원고의 좌측 내경동맥협착, 심방세동, 당뇨병이 이 사건 상병 중 뇌경색의 주요 유발인자이고, 과로나 스트레스가 직접적인 원인이 될 수는 없으나, 육체적으로 힘든 노동이나 운동은 심방세동의 악화나 일시적인 혈압상승 등을 발생하게 하여 뇌경색 유발인자인 심방세동, 당뇨병, 좌측 내경동맥 협착 등이 추가적인 뇌경색의 촉발인자로 작용할 수 있게 하고, 이러한 기존질환을 가진 환자는 정상인에 비해 10배 이상 뇌경색 발생가능성이 높다는 의학적 소견을 피력한 점(이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과), 원고가 본건 회사에 입사한 후 발병한 위 증상을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하도록 하는 것이 요양급여제도의 취지에도 맞는 점을 보태어 보면, 원고는 그의 건강과 신체조건에 비추어 볼 때 과중한 업무로 과로하거나 스트레스를 받았다고 보이고, 나아가 원고의 심방세동, 당뇨병, 좌측 내경동맥 협착은 업무와 관련이 없다 하더라도 업무과중으로 인한 과로와 스트레스가 위 기존질환을 자연적인 진행 속도 이상으로 악화시켜 뇌경색을 유발하거나 위 기존질환에 겹쳐 뇌경색을 유발한 것이라고 추단 된다.다만 이 사건 상병 중 당뇨와 심방세동은 원고의 과거병력과 진료내역으로 보아 이미 원고 자신의 기존질환으로 치료를 받아오던 질병이어서 요양의 대상이 될 수 없다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2010두15803 판결 등 참조).따라서 이 사건 상병 중 뇌경색은 업무와 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당되고, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분 중 뇌경색에 관한 부분은 위법하다 할 것이므로, 뇌경색에 관한 원고의 주장은 이유 있으나, 나머지 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1