요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누1750,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 5. 23. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 피고에게 "추간판탈출증(경추3-4, 경추5-6-7), 추간판탈출증(요추4-5, 요추5-천추 1), 회전근개 손상, 동결건(통틀어 이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 요양급여을 신청하였으나, 피고는 2011. 5. 23. 이 사건 상병이 원고의 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 1, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 4년 정도 택시기사로 근무하면서 장시간 운전으로 인한 어깨 및 허리 부담이 축적되었을 뿐만 아니라, 2010. 4. 11.경 택시운전 중 교통사고를 당함으로써 결국 이 사건 상병이 발생·악화되었다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정사실(1) 교통사고의 발생원고는 ○○○기업 소속 택시기사로 근무하던 중, 2010. 4. 11. 15:00경 서울 용산역 부근에서 중앙선을 침범하여 좌회전하다가 맞은편에서 오는 차량의 앞 범퍼에 원고 운전 택시의 우측 앞문짝 부분을 충돌하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다). 당시 원고는 핸들을 두손으로 잡고 목을 좌측으로 약간 돌린 상태였다.(2) 의학적 소견○ 원고 주치의 소견서？ 2011. 3. 21.자 소견서(○○병원) : 수술시 관찰 소견상 반복적 외상에 의한 원인이 높게 기여할 수 있는 것으로 판단되어 직업(택시운전)이 질병에 80% 정도 기여도 있을 것으로 사료됨.？ 2011. 3. 23.자 진단서(○○○○병원) : 경추 추간판 탈출증이나 어깨 질환을 유발할 직접적인 요인은 없으나 장시간 택시에서 근무하는 업무가 질병의 악화에 영향을 주었을 것으로 생각됨. 단, 근무기간이 짧은 것은 제한적임.？ 2012. 10. 12.자 소견서(○○○○병원) : 어깨 회전근개 힘줄의 손상은 사고로 인하여 발생한 병변임.？ 2013. 1. 15.자 업무연관성 평가서(○○○대학교 ○○○○병원) : 원고는 4년 4개월 동안 택시 운전을 하였음. (원고의 택시운전자세는) "어깨 관절의 각도가 45 도 이상의 자세로 4시간 이상"에 해당됨. 따라서 원고의 근육둘레띠(회전근개) 손상은 업무수행으로 발병하였을 가능성이 높음.○ ○○○대학교 ○○○○병원장(산업의학과)에 대한 진료기록감정촉탁결과？ ○○병원에서 처음 우측 어깨 MRI 검사를 한 시점이 사고로부터 6개월이 지난 시점이며, (그 동안) 치료내역이 전혀 없어 피감정인의 질환이 사고로 인한 것인지 확인하기 어려움. 다만, 어깨와 경추/요추부 MRI에서 퇴행성 변화가 동반되어 있는 것으로 보아 사고만으로 인해 발병한 질환은 아닌 것으로 보임.○ ○○대학교병원장(정형외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과？ 추간판탈출증 관련 : 직업과 질병 발생 사이에 어느 정도 인과관계가 있겠으나 2010. 4. 11. 발생한 1회성 외상에의한 손상으로 판단되는 소견은 보이지 않음. 2010. 4. 11. 발생한 외상이 추간판탈출증을 촉발하거나 악화시켰다 하더라도 인과관계가 크다고 판단하기 어려움.？회전근개 손상 관련 : 회전근개란 어깨관절을 감싸고 있는 4개의 근육(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)을 통칭하는 말로, 회전근개 손상이란 이 부분에 파열이 발생하는 것을 말한다. 회전근개는 기본적으로 나이에 따라 퇴행성 변화가 진행되고, 여기에 반복적인 노동이나 외상에 의하여 손상이 발생하게 됨. 급성 외상으로 인한 회전근개 손상은 팔을 뻗친 자세로 추락하였거나 외전 상태에서 강한 외회전력이 가해졌을때 등에 혼하게 나타남. (2010. 4. 10. 사고 당시 상황은) 일반적으로 보고된 급성 외상으로 인한 회전근개 손상의 사고 기전이 아니므로, 이로 인하여 회전근개 파열이 발생하였다고 판단하기 어려움.？동결건 관련 : 동결건이란 특정한 질병 상태가 아니고 뚜렷한 원인 없이 관절낭에 염증이 동반된 구축(굳어짐)이나 경화(두꺼워짐)가 발생하여 움직임이 제한되고 심한 통증이 발생하는 상태를 통칭하는 말임. 정확한 발생 원인은 알 수 없지만 퇴행성 변화나 장기간 고정 등에 의하여 발생함. "진료기록상 견관절 통증에 관한 사항이 부재한 점 등을 미루어 볼 때 재해와의 연관성을 인정하기 어려움"이라는 의견에 동의함.[인정근거] 갑 1-1, 2-2, 2-3, 6, 8, 을 2, 위 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) "추간판탈출증" 부분① 위 상병이 퇴행성 원인에 기인하였음에 대체로 의학적 소견이 일치하는 반면, 이 사건 사고를 비롯한 1회성 외상의 직접적인 영향을 받았음을 시사하는 병변을 찾기는 어려운 점, ② 원고의 근무기간, 실근무일수, 근무시간 등을 구체적으로 밝혀줄 자료가 제출되지 아니하였고, 원고가 주장하는 근무기간 등만으로는, 택시운전업무로 인하여 고강도의 허리부담이 장기간 지속되었다고 할 수는 없는 점, ③ 원고의 상병 상태가 원고의 연령대에서 통상적으로 나타나는 추간판탈출증의 범위를 현저히 벗어난 다고 보기도 어려운 점 등을 고려하여 보면, 이 법원에 제출된 증거만으로는 원고의 택시운전업무 또는 이 사건 사고로 인하여 원고의 "추간판탈출증(경추3-4, 경추5-6-7, 요추4-5, 요추5-천추 1)"이 발생·악화되었음을 인정하기에 부족하다.(2) "회전근개 손상, 동결건" 부분① 이 사건 사고 발생일로부터 위 상병 진단일까지 사이에 상당 기간이 경과함으로써 위 상병과 위 사고 사이의 관련성을 곧바로 추단하기 어려운 점, ② 위 상병 부위에 퇴행성 병변이 나타날 뿐만 아니라, 이 사건 사고 당시 원고의 자세 등이 "회전근개 손상"을 촉발하는 사고 기전으로 보이지 아니하는 점, ③ 원고의 근무기간, 실근무일수, 근무시간 등을 구체적으로 밝혀줄 자료가 제출되지 아니하였을 뿐만 아니라, 일반적인 운전자세 등을 고려해 볼 때, 택시운전의 경우 "(10시간 운전 기준) 어깨 관절의 각도가 45도 이상인 자세로 4시간 이상 지속됨"을 전제로 한 의학적 소견은 수긍하기 어렵고, 달리 원고의 택시운전으로 인하여 고강도의 어깨부담이 장기간 지속되었음을 뒷받침할 자료가 없는 점, ④ 원고의 상병 상태가 원고의 연령대에서 통상적으로 나타나는 회전근개 손상 및 동결건의 범위를 현저히 벗어난다고 보기도 어려운 점, ⑤ 특히 "동결건"의 경우, 그 발생원인이 아직까지 정확하게 밝혀지지 아니한 점 등을 고려하여 보면, 이 법원에 제출된 증거만으로는 원고의 택시운전업무 또는 이 사건 사고로 인하여 원고의 "회전근개 손상, 동결건"이 발생·악화되었음을 인정하기에 부족하다.(3) 소 결따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1