요양일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, 2012. 7. 27.자 요양비(간병료) 일부 부지급처분, 2012. 9. 21.자 추가상병불승인(치아보철물 파절)처분, 2012. 10. 2. 요양비(이송료) 부지급처분, 2012. 10. 4.자 요양비(MRI비용) 부지급처분, 2012. 10. 22. 추가상병 불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 진주시 상평동 소재 (주)○○산업의 근로자로서, 2012. 4. 16. 16:00경 3.5톤 차량으로 부산에서 진주로 철판을 옮기기 위해 운행하던중 진해 ○○터널 내리막 길에서 브레이크 파열로 신호대기중인 차량을 추돌하는 교통사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 입고 '좌측 경골 개방성 근위 간부 복합골절, 좌측 근위 비골골절, 뇌진탕, 외상 후 증후군'의 진단을 받고 피고에게 최초요양급여신청을 하였다.나. 이에 피고는 2012. 6. 11. 원고에 대하여 위 신청상병중 '좌측 경골 개방성 근위 간부 복합골절, 좌측 근위 비골골절'(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)에 대해서는 산업재해로 인정하여 요양급여신청을 승인하나, '뇌진탕'은 의식소실 및 최초 두부외상 소견이 없다는 이유에서, '외상 후 증후군'은 조기진단명으로 부적합하다는 이유에서 각 요양급여신청을 불승인하는 내용의 일부승인처분을 내렸다.다. 요양비 부지급처분1) 원고는 2012. 7. 26. 피고에게 '좌측 경골 개방성 근위 간부 복합골절, 좌측 근위 비골골절, 좌측 경골 하단 골절'에 대한 2012. 4. 16부터 2012. 4. 29.까지 총 14일간의 요양에 관하여 수술로 정상적인 일상생활이 불가능하여 1등급 간병 사유에 해당한다고 주장하면서 1등급 간병료 지급청구를 하였으나, 피고는 2012. 7. 27. 원고에 대하여 개방성 골절이기는 하나 일측하지의 손장으로 수술 후 석고 부목 고정이 잘 되어 있다면 휠체어나 목발 등을 사용한 일상생활은 충분히 가능한 상태이므로 수술 후 3일까지의 3등급 간병료를 지급하는 것이 타당하다는 이유에서 요양비(간병료) 일부 부지급처분(이하 '간병료 일부 부지급처분'이라 한다)을 내렸다.2) 원고는 2012. 9. 19. 피고에게 요양승인 전 자동차보험으로 처리한 진료비중 좌측 하지 MRI 검사료(327,140원)에 대하여 요양비청구를 하였으나, 피고는 2012. 10. 2. 원고에 대하여 이 사건 승인상병은 MRI 세부산정기준에 해당하지 않는다는 이유에서 부지급하는 처분(이하 'MRI 비용 부지급처분'이라 한다)을 내렸다.3) 원고는 2012. 9. 24. 피고에게 이 사건 승인상병 등으로 요양하면서 2012. 6. 15.부터 2012. 9. 24.까지 사이에 통원(이하 '이 사건 통원'이라 한다)한 기간(통원일수 61일)에 대한 이송료의 지급을 구하는 요양비청구를 하였으나, 피고는 2012. 10. 2. 원고에 대하여 원고가 위 기간 동안 통원한 ○○정형외과의원은 원고의 거주지로부터 약184m의 거리에 불과하나 원고는 교통수단을 이용하지 않고는 통원할 수 없다고 보이지는 않으므로 이송료 지급대상에 해당하지 않는다는 이유에서 부지급하는 처분(이하 '이송료 부지급처분'이라 한다)을 내렸다.라. 추가상병 불승인처분1) 원고는 2012. 9. 6. 피고에게 이 사건 재해로 요양하던 중 추가진단을 받은 '치아보철물 파절 #21, #22'(이하 '제1 추가신청상병'이라 한다)에 대하여 통원요양 중 길거리 계단에서 다리부상으로 인한 목발 사용으로 인해 넘어져 위 신청상병이 발생하였다고 주장하면서 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2012. 9. 21. 원고에 대하여 추가상병 요양급여의 대상에 해당하지 않는다는 이유에서 불승인하는 처분(이하 '제1 추가상병불승인처분'이라 한다)을 내렸다.2) 원고는 2012. 9. 22. 피고에게 이 사건 재해로 요양하던 중 추가진단을 받은 '양측' 어깨 관절의 염좌 및 긴장, 흉추의 염좌 및 긴장'(이하 '제2 추가신청상병'이라 한다)에 대하여 최초요양급여신청 시 누락된 상병이라고 주장하면서 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2012. 10. 22. 원고에 대하여 초진상 상병 확인되지 않고, 이 사건 재해로부터 각 1개월, 2개월이 지난 시기에 통증을 호소한 것이므로 이 사건 재해로 인한 상병으로 보기 어렵다는 이유에서 불승인하는 처분(이하 '제2 추가상병불승인처분'이라 한다)을 내렸다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1 내지 19호증(각 가지번호 포함), 을 1 내지 16호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 판단가. 요양비 청구에 대한 판단1) 간병료 일부 부지급처분에 대한 판단원고는 '좌측 경골 개방성 근위 간부 복합골절, 좌측 근위 비골골절, 좌측 경골 하단 골절'에 대한 2012. 4. 16부터 2012. 4. 29.까지 총 14일간의 요양에 관하여 수술로 정상적인 일상생활이 불가능하여 1등급 간병에 해당한다고 주장하므로 살피건대, 갑 1, 3 내지 6호증, 갑 7호증의1, 2의 각 기재만으로는 위 주장사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.오히려 을 15호증의1, 2의 각 기재에 의하면 원고 주치의가 위 기간의 요양이 간병등급 1등급으로 수술로 인한 정상적인 일상생활이 불가능하므로 2주간의 간병이 필요하다는 의학적 소견을 제시한 사실이 인정되기는 하나, 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제40조 제4항 제6호, 제5항, 산업재해보상보험법 시행규칙(이하 '시행규칙'이라 한다) 제11조 제2항 제6호에서는 '골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'에 대하여 간병의 요양급여를 지급한다고 규정하고 있는데, 앞서든 각 증거 및 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 어느 정도의 생활불편이 예상되나 보행이 가능하여 식사, 화장실 이용 등 일상생활 등에 타인의 도움이 필수적이지는 않은 상태로 1등급 간병을 요하는 것으로 보이지는 않고, 다만 하지 수술 후 고정한 상태로 2주의 고정기간 중 수술 후 3일간의 일시 간병을 요하는 상태였다고 봄이 상당하다.2) MRI 비용 부지급처분에 대한 판단원고는 관절부위를 다쳤을 경우에도 MRI 비용 지급대상이 되기 때문에 이 사건 승인상병에 대한 MRI 비용도 지급대상이 된다고 주장하므로 살피건대, 법 제40조 제4 항 제1호, 제7호, 제5항, 시행규칙 제10조에 따른 산업재해보상보험요양급여산정기준 제9조(자기공명영상진단), 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 1, 제3장 영상진단 및 방사선치료료에 의하면 MRI는 외상으로 인한 급성 헐관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상 중 어느 하나에 해당할 경우에만 요양급여의 대상에 해당되나, 이 사건 승인상병은 이에 해당하지 않는다 할 것이어서, 갑 1, 4호증, 갑 7호증의1, 2의 각 기재만으로는 이 사건 승인상병에 대한 MRI 비용도 요양급여 지급대상이 됨을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3) 이송료 부지급처분에 대한 판단원고는 이 사건 통원기간 동안의 이송료가 지급대상이 된다고 주장하므로 살피건대, 갑 1, 7 내지 10, 12호증(가지번호 포함)의 각 기재만으로는 위 주장사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.오히려 법 제40조 제4항 제7호, 제5항, 시행규칙 제15조 제3호에 의하면 '요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 산재보험의료기관과 그 근로자의 거주지(근무처를 포함한다)의 거리가 편도 1㎞ 이상인 경우와 1㎞ 미만이더라도 부상·질병 상태로 보아 교통수단을 이용하지 않고는 통원이나 퇴원을 할 수 없는 경우 그 통원이나 퇴원을 위한 이송'에 대하여 이송료 지급대상으로 규정하고 있는데, 앞서든 각 증거 및 을 6호증에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고의 거주시인 진주시 하대동 이하생략에서 원고가 통원치료받은 진주시 하대동 이하생략소재 ○○정형외과까지의 거리는 약184m로서 1km 미만이나 원고는 위 통원치료 당시에는 수술 후 약2개월이 지나 골유합이 어느 정도 진행되어 당시 휠체어 또는 목발을 이용한 보행이 가능하였던 것으로 보여 교통수단을 이용하지 않고는 통원이나 퇴원을 할 수 없는 경우에 해당하지는 않는다고 봄이 상당하다.나. 추가상병승인청구에 대한 판단1) 제1 추가상병불승인처분에 대한 판단 원고는 제1 추가신청상병은 치료를 위하여 이동하던 중 길거리 계단에서 발생한 것이므로 승인되어야 한다고 주장하므로 살피건대, 산업재해보상보험법상 요양급여의 대상이 되는 추가상병은 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되고(법 제49조), 그 외에도 산업재해보상보험법 시행령(이하 '시행령이라 한다) 제45조, 제32조에 의하여 ① 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고 및 ② 요양중인 산재보험 의료기관(산재보험의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고도 특별히 추가상병으로 인정된다 할 것이나, 원고 주장과 같이 치료를 위하여 이동하던 중 길거리 계단에서 넘어지면서 발생한 사고는 법 제49조와 시행령 제45조에 해당하지 않아 주가상병의 대상이 되지 않는다 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요없이 이유 없다.2) 제2 추가상병불승인처분에 대한 판단원고는 제2 추가신청상병이 최초요양신청 시 누락된 상병이므로 승인되어야 한다고 주장하므로 살피건대, 산업재해보상보험법상 요양급여의 대상이되는 추가상병은 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되는 것으로(법 제49조) 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증해야 할 것인바, 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정 즉, 원고는 이 사건 재해 이후 초진 시 제2 추가신청상병에 대한 기록이 없는 점, 원고는 이 사건 재해 이후 각 1, 2개월이 지난 시점에서야 비로소 위 신청상병에 대한 통증을 호소한 점 등에 비추어 갑 2호증, 갑 7호증의1, 2의 각 기재만으로는 제2 추가신청상병이 이 사건 재해로 인한 부상임을 인정하기에 부족하고, 달리이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1