요양신청반려처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누25490,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 12. 11. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 주식회사 ○○○○○○ 소속 근로자로서, 2012. 11. 20. 피고에게 "우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 전방 관절와순 파열, 우측 견관절 상완골두 후외방 골결손(이하 사건 각 상병이라 한다)"에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2011. 7. 4. 이 사건 각 상병과 업무 사이에 인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 7, 을 5, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2011. 3. 8. 13:30경 작업장 크레인 위에서 엉켜있던 와이어를 절단하여 꺼내던 중 튕겨나온 와이어에 어깨를 맞았고, 계속하여 크레인 아래로 떨어지는 와이어를 잡고 있던 중 '뚝' 소리와 함께 어깨에 통증이 발생한 후, 병원에서 이 사건 각 상병을 진단받았다. 따라서 이 사건 각 상병은 업무로 인하여 발생한 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실(1) 과거 병력원고는, 2010. 1. 13. "어깨관절의 염좌 및 긴장, 상세불명의 섬유모세포 장애 - 어깨부위", 2010. 4. 28. "상세불명의 섬유모세포 장애 - 어깨부위", 2010. 7. 14. "근육통 - 어깨부위", 2011. 3. 17. "상세불명의 어깨 병터", 2011. 3. 17. "우견비통, 거상시통, 외회전시통, 상세불명의 어깨 병변"의 각 진단을 받은 사실이 있다.(2) 의학적 소견？ 원고 주치의 소견(2011. 5. 25. 영상검사 판독소견서)？ 극상근 인대의 전층 파열이 관찰됨. 퇴행성 극상근 인대파열과 동반되는 견봉하골극 등의 동반소견이 없어서 외상에 의한 파열로 진단하는 것이 합리적.？ 피고 지사 자문의사회의 소견？ MRI 소견상 퇴행성 변화가 뚜렷한 상태이며, 과거 유사증상으로 다수의 수진내역이 있으므로 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움.？ 피고 ○○ 자문의 소견？ MRI상 단축을 동반한 회전근개 파열과 상완골두 골낭종이 보이고, 이는 퇴행성 질환을 시사하는 소견으로 재해와 상당인과관계 인정하기 어려움.？ 상완골두 후외방 골결손은 어깨관절의 탈구시 동반되는 골병변으로 단순재해에 의한 손상으로 보기 어렵고, 회전근개 파열에 의한 반복되는 손상으로 발생할 수 있음.？ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과？ 힐삭병변은 외상에 의한 병변과 다른 형태를 보임. 그 이유는 병변 주변에 골낭종이 있고, 외상과 무관하게 뼈의 부분적인 변화와 소실로 추정됨.？ 견봉-쇄골관절에서 퇴행성 변화와 견봉하면에서 골극이 관찰됨.？ 2011. 5. 25. MRI에서 회전근개파열(주로 극상건), 전방관절와순 파열, 견봉쇄골관절 퇴행성 관절염이 진단됨.？ 중년 이후에 대부분 회전근개 퇴행성 변화와 이어서 점진적인 파열되는 양상을 보임.[인정근거] 갑 5, 6, 1 내지 4-6, 7 내지 8-6, 위 진료기록감정촉탁결과다. 판단① "우측 견관절 회전근개 파열"에 대하여는, 골극 형성, 골낭종 등 퇴행성 질환임을 시사하는 병변이 관찰되는 점, ② "우측 견관절 전방 관절와순 파발에 대하여는 외력에 의한 발병 사실을 뒷받침하는 소견이 없는 점, ③ "우측 견관절 상완골두 후외방 골결손"에 대하여는, 외상에 의한 병변과 다른 형태를 보이고 있어 외상과 무관한 것으로 추정되는 점 등에 더하여, 원고의 과거 병력 등을 종합하여 보면, 갑 4, 5호증의 각 기재만으로는 이 사건 각 상병이 원고가 주장하는 사고에 따른 외상에 의하여 발생악화되었음을 인정하기에 부족하다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1