요양불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2013누1261,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 30. 원고에 대하여 한 경추간판 탈출증에 대한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○공사에서 근무하던 중 2011. 12. 10. 11:35경 회사의 교육출장 명령에 따라 교육 참석을 위하여 ○○대학교 ○○캠퍼스로 승용차를 운전하여 가다가 경부고속도로 천안나들목 상행 340km 부근에서 뒤따라오던 차량에 의해 원고의 승용차의 뒤를 추돌당하는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2012. 7. 26. 이 사건 사고로 '제5-6, 6-7번 경추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2012. 8. 30. 경추 제5-6, 6-7번에 추간판의 되행성 변화가 심하므로 이 사건 사고와는 상당인과관계가 인정되지 않고, 다만 사고경위가 확실하다면 '경추부 염좌'는 인과관계가 인정된다는 자문의 소견에 따라 이 사건 상병을 불승인하면서 '경추부 염좌'로 변경하여 요양승인하였다(피고의 위 처분 중 이 사건 상병에 대한 요양불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이거나 기존질환이 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당함에도 이와 달리 보고한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 치료경과가) 원고는 이 사건 사고 직후 2011. 12. 10. ○○대학병원에서 이 사건 상병 진단 아래 외래진료를 받았고, 그 후 2012. 4. 7.경까지 ○○○○정형외과, ○○한의원, ○○정형외과병원 등에서 통원치료를 받았다.나) 원고에 대한 건강보험요양급여내역에 의하면, 원고는 2004년경부터 2009년경 까지 '담음견비통'으로 한의원에서 8회 정도 치료를 받아왔고, 2009. 9. 8. '어깨관절의 염좌 및 긴장'으로 ○○○○정형외과에서 진료를 받았다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의○ ○○정형외과 : '경추 제5-6, 6-7번 경추간 추간판 탈출증'으로 물리치료 중, 신경차단술이 필요하리라 사료됨.○ ○○대학병원 : '경주 제5-6, 6-7번 경추간 추간판 탈출증'으로 특별한 합병이 없는 한 수상일로부터 약 6주간 가료 요하며, 증상 호전시까지 약물 및 물리치료 요함.나) 피고 자문의○ 자문의 1 : MRI상 제5-6, 6-7 경추간 퇴행변화를 동반한 추간판의 경도 탈출 소견이 관찰됨. 단순엑스선 사진상 제5-6경추간 간격이 좁아져 있는 등의 소견이 동반되어 있어 상병은 퇴행 변화에 의한 소견이 더 가능성 높음. 사고경위가 확실하고 경추직선화 소견이 관찰되므로 '경추염좌'로 가료함이 타당함.○ 자문의 2 : 추간판의 퇴행성 변화가 심하고 제5경추 하후방의 골극 형성이 척수신경 압박의 주된 원인으로 추간판의 탈출로 보기는 어려움. 사고경위가 확실하다면 '경추염좌'로 가료함이 타당함.다) 진료기록 감정의○ 이 사건 상병이 교통사고에 의한 것인지 : 제출된 2011. 11. 23.자 ○○대학병원의 MRI 판독결과 및 필름을 참조하여 경추부의 추간판 돌출은 급성기의 소견은 찾을 수 없으며 추간판의 저음영 소견, 경미한 중심성 후방돌출은 일상생할을 하면서 나이가 들어감에 따라 변화하는 퇴행성의 변화소견으로 사료됨. 또한 2012. 6. 25.자 MRI 소견은 2011. 11. 23자 MRI 소견과 별 차이를 발견할 수 없어 위 소견을 전적으로 교통사고에 의한 것으로 볼 수 없음.○ 원고에게 기왕증이 있었는지 : 제출된 자료상으로 2004년 이후 간헐적으로 견비통 등의 소견으로 진료한 사실이 있으나 명확한 기왕증의 소견을 찾을 수 없음.【인정근거】 갑 3호증, 을 3호증의 1, 2, 을 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 부상, 질병 등을 뜻하는 것으로서 업무상 재해가 업무수행에 기인한다고 하기 위해서는 업무로 인하여 비로소 질병 등이 발현하게 되거나 평소에 정상적인 근무가 가능한 정도의 기존 질병이 업무로 인해 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다는 등의 사정이 인정되어야 한다. 그리고 이러한 사정, 즉 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 존재한다는 사실은 이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다.2) 살피건대, 위 인정사실에다가 위 각 증거를 종합하여 인정할 수 있는 아래의 사정들 즉, ① 피고 자문의와 진료기록 감정의 모두 이 사건 상병에 대해 퇴행성이라고 판단하고 있고, 진료기록 감정의는 원고의 경추부 MRI상 사고 전후로 별 차이가 없다는 소견을 밝히고 있는 점, ② 원고가 이 사건 사고 직후 경추부 추간판 탈출 외에 요추부 등 다른 부위와 관련하여 아무런 부상이 없는 점에 비추어 이 사건 사고의 충격이 그리 크지 않았을 것으로 보이는 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고가 제시한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화된 것이라고 보기는 어렵고, 달리 원고의 주장을 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하지 않으므로, 같은 전제에서 내려진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1