최초요양급여신청상병일부불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2011. 9. 23. 원고에 대하여 한 요양급여일부불승인처분 중 요추 제4, 5번간 추간판탈출증에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 이를 4분하여 그 3은 원고의, 나머지는 피고의 각 부담으로 한다.【청구취지】피고가 2011. 9. 23. 원고에 대하여 한 요양급여일부불승인처분 및 2012. 4. 30. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 이 사건 각 처분의 경위가. 원고는 2010. 9. 29.부터 주식회사 ○○가 시공하는 전남 ○○○○○○○○ 대체 우회도로 건설공사 현장(이하 '이 사건 공사현장'이라고 한다)에서 주식회사 ○○○○ 건설의 철근공으로 재직하던 중, 2010. 10. 6. 14:30경 철골빔 위에 올라가서 철근 옹 벽도리 밧줄을 풀다가 몸의 중심을 잃고 약 10미터 높이에서 바닥으로 떨어져(이하 '이 사건 사고'라고 한다) ○○○병원에서 '양측 견관절 염좌, 경주부 염좌, 흉요추부 염좌, 두부 좌상, 요추 2-3번, 4-5번, 요추5번-천추1번간 추간판탈출증, 우측 견관절 극상건 부분파열, 우측 견관절 상완이두박근 부착부위 박리, 좌측 9번, 12번 늑골 골절, 복부 좌상, 뇌진탕'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 진단을 받고 2011. 6. 28.경 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2011. 9. 23. 원고에 대하여, 이 사건 상병 중 양측 견관절 염좌, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 두부 좌상은 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되고, 요추 제2-3번, 제4-5번, 요추5번-천추1번간 추간판탈출증은 퇴행성 변화 및 팽윤 소견으로 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않으며, 우측 견관절 극상건 부분파열, 우측 견관절 상완이두박근 부착부위 박리, 좌측 9번, 12번 늑골 골절, 복부 좌상은 관찰 또는 인지되지 않고, 뇌진탕은 의식소실에 대한 기록이 없어 인과관계를 인정할수 없다는 피고 ○○○○지사 지문의사회의 심의결과에 따라 이 사건 상병 중 양측 견관절 염좌, 경추부 염좌, 흉 요추부 염좌, 두부 좌상(이하 '승인상병'이라고 한다)은 요양승인하고, 나머지 상병들(이하 이 사건 상병 중 승인상병을 제외한 나머지 상병을 '불승인상병이라고 한다)은 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하였다(이하 '이 사건 요양급여일부불승인처분'이라고 한다).다. 한편, 원고는 2010. 10. 28. 이 사건 공사현장에 복귀하여 근무하던 중 2010. 12. 2. 위 공사현장의 고정되지 않은 철근을 밟게 되어 몸의 균형을 잃고 자재를 쌓아둔 공간에 추락하면서 철근 등 자재에 어깨와 허리 등을 부딪치게 되어 ○○○병원에서 ,우측 슬관절부 내측 측부인대 부분파열, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 제9번 늑골 골절, 다발성 타박상의 진단을 받고 2011. 7. 16.까지 치료를 받았다.라. 원고는 1995. 7. 20, 발생한 업무상 재해로 '우측 슬관절 화농성 관절염 및 봉와 직염, 요추부 염좌, 요추 제3-4번, 제4-5번간 추간판탈출증'의 상병을 진단받고 1995. 7. 25.부터 1996. 8. 30.까지 요양을 하다가 치료를 종결하여 장해등급 제12급 제12호에 해당하는 장해급여를 수령하였는데, 2012. 1. 5.경 피고에게 요추 제4-5번간 추간판 탈출증에 대하여 다시 수술이 필요하다면서 재요양신청을 하였다.마. 이에 대하여 피고는 2012. 3. 6. ○○대학교병원에서 시행한 요추 MRI에서 요추 전반에 걸쳐 추간판탈출증의 병변은 보이지 않고 추간공 협착증이 관찰되고, 특히 제 4-5요추간의 추간공협착증은 저명한 소견을 보이는데, 상기 변화들은 퇴행성 변성에 의한 변화로 1995년의 업무상 재해와는 상당한 정도의 인과관계가 인정되지 않고, 요추부 MRI상 요추 제4-5번간 추간판팽윤, 요추 제4-5번의 양측 신경공협착증이 인지되어 상병의 악화로 볼 수 없다는 이유로 재요양을 불승인하였다(이하 '이 사건 재요양불승인처분'이라고 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 첫째, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였음에도 이 사건 상병 중 양측 견관절 염좌, 경추부 염좌, 흉 요추부 염좌, 두부 좌상은 요양승인하고, 나머지 상병들은 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인 한 이 사건 요양급여일부불승인처분은 위법하고, 둘째, 가사 원고가 이 사건 사고 이전 부터 요추 제4-5번간 추간판탈출증이 있었다면 그것은 1995. 7. 20. 발생한 업무상 재해로 인한 추간판탈출증이 재발한 것으로 봄이 상당함에도 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 재요양불승인처분은 위법하다고 주장한다.나. 관계법령 별지 기재와 같다.다. 의학적 소견1) 원고 주치의(○○대학교병원 정형외과 의사 소외1)원고는 2011. 10. 28. 내원하여 보존적 치료를 받다가 2012. 11. 5. 입원하여 제4-5 요추부의 후방감압술과 후외방 고정유합술을 시술받았다. 수술 당시 진단명은 제4-5 요추부의 추간판탈출증이며 이 진단은 1995년 업무상 재해와 2010년 업무상 재해 이후의 제4-5 요추부 추간판탈출증과 동일부위의 질환이 악화된 것으로 판단된다.2) 피고 ○○○○지사 자문의사회의 심의소견MRI 소견상 우측 견관절 극상건 부분파열, 이두박근 부착부위 박리 소견은 관찰되지 않고, 양측 견관절 염좌만 인정되며, 뇌진탕은 이 사건 사고 당시 의식소실의 기록이 없고, 좌측 늑골 골절은 방사선 소견상 관찰되지 않으며, 복부 좌상 역시 초진기록지 소견이 명확하지 않고, 요추부 MRI상에는 요추 제2-3번, 제4-5번 및 제5요추-제1천추 간에 퇴행성 변화와 팽윤이 인지되며, 이 사건 사고 후 경부통, 흉 요추통, 두통이 발생되었고 CT상 두피의 좌두정부 좌상 및 종창이 인지되어 경추부 염좌, 흉 요추부 염좌, 두부 좌상은 인정된다.3) 피고 ○○○○ 지문의사 소견가) 자문의사 1요추부 MRI 상 요추부 전반에 추간판 팽윤 소견이 보이고 이 사건 사고와 관련된 뚜렷한 추간판 탈출 소견은 관찰되지 않아 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 뇌진탕은 재해당시 119 구급일지상 의식소실이 확인되지 않아 인정하기 어렵다.나) 자문의사 2우측 견관절 MRI상 회전근개 및 이두박건의 파열 소견이 확인되지 않는다. 좌측 9, 12번 늑골 골절도 엑스레이상에 확인되지 않고, 복부 좌상은 진료기록 및 복부 CT상 이를 인정할만한 증거가 없다.4) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○○병원 신경외과 의사 소외2)원고에 대하여 2010. 10. 12. 촬영된 MRI상에는 추간판의 퇴행성 변화 및 골극형성 후관절의 비후, 인대의 비후 소견과 함께 요추 제4-5번간 추간판의 탈출소견이 보인다. 2012. 3. 6. 촬영된 MRI상에는 요추 제4-5번간 추간판의 탈출 소견은 여전히 있으며 우측 신경공으로 압박소견이 나타난다.이 사건 사고 이전의 사진이 없어 비교할 수 없는 어려움이 있으나, 추간판의 간격은 줄어들지 않은 상태로 요추 제4-5번이 후방탈출된 것으로 보아 위 사고로 인해서 자연 경과 악화에 영향을 줄 수 있는 가능성은 있을 것으로 판단된다. 원고는 이 사건 사고 이전에 수술적 치료는 없었으나 요추 제4-5번간 추간판탈출증은 있었던 상태로 외부의 상해로 인하여 더욱 악화되었을 가능성은 있고, 사고 이전에 증상이 심하지 않았지만 사고 이후에 증상의 악화가 있었다면 사고기여도를 50% 정도로 볼 수 있다.5) 신체감정의(○○대학교 ○○○병원 정형외과 의사 소외3)원고는 현재 요통과 방사통을 호소하는데, 이는 요추부 협착증 및 추간판 탈출증 등에 기인하는 것이다. 원고의 현 증상은 요추부 퇴행성 변화 등에 의한 척추강 협착증 및 추간판 탈출증에 기인하는 것으로 외상이나 상해 등으로 영향을 줄 수 있을 가능성은 있을 것으로 사료된다.[인정근거] 갑 제5호증, 갑 제6호증의 1 내지 5, 갑 제8호증의 1, 2, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 1 내지 7, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4 내지 11호증, 제12호증의 1 내지 6, 을 제13호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 신체 및 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 이 사건 요양급여일부불승인처분의 적법여부에 대한 판단가) 불승인상병 중 요추 제4-5번간 추간판탈출증에 대하여살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 1995. 7. 20. 발생한 업무상 재해로 요추 제4-5번간 추간판탈출증 등의 상병으로 1995. 7. 25.부터 1996. 8. 30.까지 요양을 하다가 치료를 종결한 전력이 있는 점, 이 사건 사고는 원고가 철골빝 위에 올라가서 철근 옹벽도리 밧줄을 풀다가 약 10미터 높이에서 바닥으로 떨어진 것으로서 그로 인하여 요추부위에 상당한 압력이 가해졌을 가능성이 큰 점, 진료기록 감정의인 ○○대학교 ○○○병원 신경외과 의사 소외2는 원고의 요추 제4-5번의 추간판이 간격은 줄어들지 않은 상태로 후방탈출된 것으로 보아 이 사건 사고로 인해서 기존의 요추 제4-5번간 추간판탈출증이 더욱 악화되었을 가능성이 있다는 소견을 제시하고 있는 점, 신체감정의인 ○○대학교 ○○○병원 정형외과 의사 소외3도 원고의 현 증상은 요추부 퇴행성 변화 등에 의한 척추강 협착증 및 추간판 탈출증에 기인 하는 것으로 외상이나 상해 등으로 영향을 줄 수 있을 가능성은 있을 것으로 사료된다는 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고와 불승인상병 중 원고의 요추 제4-5번간 추간판탈출증 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 판단된다.나) 요추 제4-5번간 추간판탈출증을 제외한 나머지 불승인상병에 대하여산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로, 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이 경우 근로자의 업무와 질병는 위 질병에 따른 사망 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것인바, 이 사건 사고와 요추 제4-5번간 추간판탈출증을 제외한 불승인상병 사이에 상당인과관계가 존재하는지에 관하여는 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제6호증의 1 내지 5, 갑 제8호증의 1, 2의 각 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.2) 이 사건 재요양불승인처분의 적법여부에 대한 판단산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).그런데 이 사건 상병 중 요추 제4-5번간 추간판탈출증은 이 사건 사고로 인하여 원고의 기존의 증상이 더욱 악화된 것으로 봄이 상당함은 앞서 본 바와 같은바, 비록 원고가 1995. 7. 20. 발생한 업무상 재해로 인하여 요추 제4-5번간 추간판탈출증이 발병 되었다고 하더라도 이 사건 상병 중 요추 제4-5번간 추간판탈출증이 당초 1995. 7. 20. 업무상 재해로 인한 상병이 재발하거나 또는 그 상병에 기인한 합병증으로 발생한 것이라고 보기는 어려우므로, 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구 가운데 이 사건 요양급여일부불승인처분 중 요추 제4, 5번간 추간판탈출증에 대한 부분은 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1