산업재해보상보험휴업급여지급이행청구

【연관판결】서울고등법원,2014누3770,2심-대법원,2017두251,3심【주문】1. 이 사건 소를 각하한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고는 원고에게 19,226,550원 및 이에 대하여 2011. 5. 17.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금액을 지급하라.【이유】1. 기초사실가. 원고는 '○○○'이라는 상호의 중국음식점에 고용된 배달직 근로자로 2005. 2. 17. 음식을 배달하던 중에 교통사고(교차로에서 급제동하던 중 원고 오토바이가 상대방 차량 운전석 뒷부분과 충격한 사고로서, 원고 오토바이의 브레이크 레버만 손상되고 상대방 차량은 아무런 손상을 입지 아니한 정도의 사고이다. 이하 '이 사건 사고'라한다)를 당하여 '요추 염좌, 경추 염좌, 제5-6 경추간 추간판탈출증, 제4-5 요추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 이 사건 사고와 관련하여 ○○○○○○○○보험 주식회사를 상대로 손해배상청구소송(서울중앙지방법원 2005가단249115호)을 제기하였다가 2010. 2. 19. 일부 승소(원고는 1심에서 일부 승소한 후 2011. 5. 6. 2심에서 항소를 취하하여 2010. 3. 24. 위 1심 판결이 확정되었다)하여 14,725,601원을 지급받았다. 위 금액 중 원고 과실 상계(30%) 후 일실수입액(2005. 2. 17.부터 2012. 2. 21.까지 기간)은 17,615,052원이고, 그로부터 원고의 기왕증 기여분인 1,925,055원 및 원고 과실분 577,516원과 기지급된 손해배상금 6,386,880원을 공제한 8,725,601원이 재산상 손해액이며, 위자료가 6,000,000원으로 정해졌다.다. 한편, 원고는 위 손해배상청구소송과 별개로 2006. 12. 6. 피고에게 요양신청을 하였던바, 이에 대하여 피고가 일부 통원치료기간만 인정하고 이 사건 상병은 퇴행성 질환이라며 요양승인을 하지 아니하자 원고가 불복하여 서울행정법원에 요양불승인처분취소소송(서울행정법원 2008구단4742)을 제기하여 승소하였고 2010. 7. 23. 그 판결이 확정되었다. 위 요양불승인처분취소소송의 결과에 따라 원고는 요양비청구를 하여 심사청구 등을 거친 후 아래 기간 동안 요양승인을 받아 진료비가 지급처리되었다.요양기간의료기관2005. 11. 25. ~ 2010. 12. 30.○○○○병원2011. 2. 9. ~ 2011. 4. 20.○○○○대병원2011. 3. 18. ~ 2011. 3. 25.○○○○대병원2011. 1. 20. ~ 2011. 4. 13.○○○○○○재활의학과의원라. 더불어 원고는 피고에게 2011. 4. 14.에 975일분(2005. 4. 9. ~ 2007. 12. 9.) 및 2011. 4. 15.에 1001일분(2008. 4. 3. ~ 2010. 12. 20.)의 휴업급여 청구서를 제출하였던바, 위 청구에 따라 피고는 원고에게 2011. 5. 3.에 1,020,550원(2011. 4. 14.자 신청에 대한 것) 및 2011. 5. 4.에 1,020,560원(2011. 4. 15.자 신청에 대한 것) 합계 2,041,110원의 휴업급여를 가지급하였다. 이 때 2011. 5. 3.자 및 2011. 5. 4.자 요양보험급여 결정통지서에는 지급금액을 계산함에 있어 다음과 같은 내용이 기재되어 있다.2011. 5. 3.(1) 지급대상 : 56,666원00전 * 70.0프로 * 745일 = 29,551,310원(2) 다른배상 56,666원00전 * 70.0프로 * 745일 = 29,551,310원*(521 .49-18) = 28,530,760원(3) 지급기간 : 2005. 12. 25. ~ 2007. 12. 9.2011. 5. 4.(1) 지급대상 : 56,666원00전 * 70.0프로 * 992일 = 39,348,870원(2) 다른배상 56,666원00전 * 70.0프로 * 992일 = 39,348,870원*(694.39-18) = 38,328,310원(3) 지급기간 : 2008. 4. 3. - 2010. 12. 20.마. 그런데 위 휴업급여는 청구기간 중 원고가 취업하여 근무한 내역에 관한 공제 및 원고가 ○○○○○○○○보험 주식회사를 상대로 하여 승소한 손해배상금의 공제(153.98일분) 등이 제대로 이루어지지 아니한 채 지급된 것이었다면서, 피고는 재차 조사를 거쳐 휴업급여의 지급기간을 2005. 4. 9.부터 2006. 5. 31.(418일)까지로 정하고, 그 이후기간에 대해서는 실제 진료일(22일)에 한하여 지급하기로 하여 440일간의 휴업급여액을 지급하는 것으로 2011. 12. 28. 결정하였다. 이에 따라 피고가 원고에게 추가로 지급하기로 결정한 휴업급여는 9,304,210원[(56,666원 x 70% Ⅹ 286.02(440 - 153.98)일} - 기지급한 2,041,110원]으로 계산되어 위 금액은 2011. 12. 28. 원고에게 지급되었다.[인정근거] 갑 제1, 4, 5, 6, 12, 14호증, 을 제1 내지 18호증(각 서증에 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 주장 및 판단가. 원고 주장의 요지피고는 2011. 5. 교자로 원고에게 보낸 휴업급여 결정통지서에서 2005. 11. 25.부터 2007. 12. 9.(745일)의 기간동안의 휴업급여를 승인하는 결정처분을 하였으므로 이에 표기된 대로 29,551,310원 전액을 지급할 의무가 있고, 이미 지급한 금액을 공제하면 나머지인 19,226,550원을 지급하여야 함에도 그 의무를 이행하지 아니하고 있으므로 청구취지 금액의 지급을 구한다.나. 판단(1) 직권으로 이 사건 소의 적법 여부에 대하여 살펴본다. 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제36조, 법시행령 제21조의 규정에 비추어 보면, 위 법령에 의한 보험급여에 관하여는 법령의 요건에 해당하는 것만으로 바로 구체적인 청구권이 발생하는 것이 아니라 피고의 지급결정이 있은 후에야 비로소 구체적 청구권이 발생한다고 할 것이다. 따라서 보험급여 중 휴업급여의 경우에도 수급자격과 급부금액 등에 관하여 피고의 결정이 선행되어야 비로소 원고는 구체적인 급부청구권을 취득한다고 할 것이고, 피고의 휴업급여 제한기간에 대한 휴업급여 지급결정이 없는 상태에서 곧바로 휴업급여액의 지급을 구하는 것은 허용될 수 없다(대법원 2008. 12. 24. 선고 2007두10945 판결 참조).(2) 원고는 2011. 5. 3.자로 원고가 받은 휴업급여 결정통지서(갑 제1호증)가 피고의 휴업급여 지급결정이라는 취지의 주장을 하고 있으나, 앞에서 인정한 사실에 의하면 위 결정통지서는 피재근로자가 제3자와 사이에 일실수입과 관련한 손해배상소송을 하는 등의 경우 사후 구상권 행사 등 피고의 내부적 업무편의를 위하여 지급제한을 하면 서 일부 휴업급여액을 가지급금으로 지급한 것에 불과하고 위 결정통지서에 기재된 기간과 액수에 상응하는 금액 전부를 원고에게 지급하겠다는 확정적 의사를 표시한 것으 로 볼 수 없다(오히려, 통지서 내용에 착오가 있음을 발견하고 재차 사실조사를 하여 피고가 원고에게 지급할 휴업급여에 대하여 최종적으로 결정한 것은 2011. 11. 28.으로 봄이 타당하다. 원고는 위 2011. 11. 28.자 결정을 수령하지 못하였다고 주장하나, 설령 그렇다 하더라도 2011. 5. 3.자 통지서가 휴업급여에 대한 구체적 지급청구권을 발생시키는 결정이라 볼 수는 없다).(3) 따라서 위 2011. 11. 28.에 지급결정된 금액이 아닌 2011. 5. 3.자 가지급금 지급통지와 관련하여 그 통지서에 제시된 기간과 액수에 따른 권리가 발생하였다면서 피고를 상대로 곧바로 당사자소송을 통하여 그 지급을 구하는 이 사건 소는 구체적으로 발생하지 아니한 급부청구권을 행사하겠다는 것에 불과하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 부적법하다3. 결론그렇다면, 이 사건 소는 부적법하므로 각하하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1