최초요양급여신청서 불승인 처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 3. 12. 원고에게 한 최초요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음의 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다.가. 원고는 2011. 9. 25.부터 2011. 12. 14.까지 ○○○○○에 고용되어 ○○○○(주)의 ○○○○ 차세대연구소 건립 공사현장에서 일하던 근로자인데, 위 기간 동안 과도한 노동을 한 까닭에 어깨 통증이 발생하였고, ○○의료원에서 진료를 받은 결과 '우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이라는 진단을 받았는바, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 2012. 1. 30. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2012. 3. 12. 'MRI 소견에서 이 사건 상병이 뚜렷하게 관찰되지 않고, 퇴행성 병변이 관찰될 뿐인 점, 어깨에 부담이 되는 비계업무(쇠파이프로 틀을 가설 하는 일)에 종사한 기간이 짧은 점 등을 고려하건대, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.'는 이유로 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 위 기간 동안 비계업무와 콘크리트를 타설하는 업무(진동모터로 진동을 주어 콘크리트 타설물 내의 공기를 빼는 작업과 한파에 콘크리트가 일지 않도록 천막을 씌우는 작업)를 합께 하였는데, 1개당 5kg인 2m 비계파이프와 1개당 15kg인 6m 비계 파이프를 어깨에 메고 운반하는 일을 하였으며, 약 10kg의 모터를 팔로 들거나 다니면서 콘크리트를 다실하는 일을 하였는바, 짧은 기간 동안에 어깨를 극도로 많이 사용하였고, 이것이 원인이 되어 이 사건 상병이 발병하였다.나. 의학적 소견1) 원고의 주치의원고의 기왕병력이나 직업이력을 고려하였을 때 이 사건 상병은 직업과 상당한 관련이 있을 것으로 보인다.2) 피고의 자문의○ 이 사건 상병이 확인되지만 급성손상소견은 확인되지 않는다.○ 우측 견관절에 대한 MRI 소견에서 회전근개의 부분적 신호강도의 변화가 관찰되나 이는 매우 경미한 회전근개의 부분파열 또는 건염에 합당한 소견이고, 회전근개의 부분파열의 경우에도 관절면측 파열로 정상적인 퇴행성 변화로 봄이 타당하다.○ 1년 정도의 업무이력과 회전근개 파열 사이에 의학적 인과관계를 인정하기에 어렵다.3) 진료기록감정촉탁결과(○○○○병원 정형외과)○ 원고에게 발생한 정확한 상병은 '우측 견관절의 유착성 활역막염, 슬램병변, 상완이두건염, 건봉과 쇄골관절의 퇴행성 관절염, 극성건 및 견갑하근의 건염'으로 진단 할 수 있다.○ 견봉쇄골 부위 병변과 슬램병변은 만성으로 판단되고, 상완이두건염의 경우에는 급성과 만성의 구별이 어려우나 극상건 및 견갑하근건염은 2012. 1. 26.자 MRI를 고려할 때 만성으로 보인다.○ 40세 이후의 사람들 중 약 25%에 해당하는 사람들에게서 회전근개의 퇴행성 변화와 부분파열이 동반된다. 그러므로 원고의 경우도 1차적으로 퇴행성 변화가 있었을 것으로 추정되며, 상지사용이 많아질 경우 견관절의 질환으로 이행될 수 있다. 다만 일부환자의 경우에는 견관절의 과다한 사용과 무관하게 발생하기도 한다.○ 원고의 업무이력이 위 각 상병에 영향을 끼칠 가능성은 있다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제4 내지 7호증, 을 제7호증의 각 기재, 진료기록 감정촉다결과, 변론전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.2) 살피건대, 앞서 인정한 각 의학적 소견을 종합적으로 고려하면 원고에게 이 사건 상병과 관련한 소견이 뚜렷하지 않고(갑 제6호 증의 기재에 의하면, 원고의 주치의도 이 사건 상병에 대한 '의증' 소견을 밝히고 있다), 급성손상소견도 확인되지 않으며, 다만 퇴행성의 관절질한이 발생한 것으로 판단된다. 또한 위 각 증거와 을 제6 내지 11호 증의 각 기재를 종합하면, 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 업무내용은 어깨에 부담이 되는 정도가 약 1/2 정도이며, 원고는 이 사건 사업장에서의 3개월을 포함하여 약 1년 정도 비계업무에 종사하였을 뿐이고, 어깨에 과도한 부담이 생길 정도로 업무 강도가 센 일을 하거나 오랜 시간 근로하지는 않았던 사실, 원고는 당시 49세로 이 사건 상병의 호발연령에 속하였던 사실을 인정할 수 있다. 위와 같은 사정을 종합적으로 고려하건대, 이 사건 상병은 원고의 연령증가와 어깨의 일상적이고 통상적인 사용에 따른 자연적인 퇴행적 경과로 발병하였을 가능성이 높다.따라서 원고의 주치가 원고에게 임상적 진단을 한 후 원고의 진술에 기초하여 막연히 이 사건 상병과 업무와의 관련성을 밝힌 것에 불과한 원고 주치의의 의학적 소견 만으로는 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1