휴업급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누283,2심【주문】1. 원고들의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 12. 19. 망 원고1에게 한 휴업급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○○○ 주식회사 소속 근로자인 원고1은 2009. 10. 21. 업무상 재해를 입어 '우측 후두부 외상성 뇌경막의 출혈, 우측 측두부 외상성 뇌경막하 출혈, 전두부 외상성 뇌지주막하출혈, 두개골 골절, 심부정맥 혈전증'을 진단받아 요양승인을 받았다나. 원고1은 2010. 4. 28. 뇌손상, 뇌기능이상에 의한 정신장애(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)를 상병명으로 피고에게 추가상병 요양승인을 신청하였으나 같은 해 5. 28. 피고로부터 요양불승인 결정을 받았으나 재심사청구 절차에서 이 사건 상병에 대한 추가상병 요양을 승인하라는 취지의 재결이 내려졌고, 피고는 위 재결에 따라 2011. 5. 6. 원고1에게 추가상병 요양승인 결정을 하였다.다. 원고1은 2011. 3. 15. 이 사건 상병에 대한 요양을 종결하면서 장해등급 9급 15호 판정을 받았고, 2012. 2. 3. 피고로부터 장해일시금으로 33,476,420원을 지급받았다.라. 원고1은 2011. 12. 7. 피고에게 2011. 3. 16부터 같은 해 11. 20.까지의 기간(이하 '이 사건 기간'이라 한다)에 대한 휴업급여 지급을 신청하였으나 피고는 이 사건 기간에 대해 요양승인된 사실이 없다는 이유로 2011. 12. 19. 휴업급여 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).마. 원고1은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 제기하였으나 기각결정을 받았고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 제기하였으나 2012. 5. 24. 기각재결을 받은 후 2012. 8. 24. 이 사건 소를 제기하였다.바. 원고1은 이 사건 소송 계속 중인 2013. 3. 12. 사망(이하 원고1을 '망인'이라 한다)하였고, 망인의 상속인인 원고들이 2013. 5. 23. 이 사건 소송을 수계하였다.【인정 근거】 다툼이 없는 사실, 갑 1호증, 을 3, 4, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장이 사건 상병의 치료 중단은 개인 질환인 폐암의 수술 및 치료 때문이었고, 이 사건 상병에 대한 요양이 종료된 것이 아니다. 이 사건 상병의 상태가 지속되고 있어서 취업을 할 수 없는 상태였으므로 요양이 필요하므로 이와는 다른 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 요양종결 이후 망인의 치료 내역가) 망인은 2011. 3. 22. 악성 흉수와 신세포암 수술 과거력으로 혈액종양내과에 입원하였는데 검사 결과 신세포암의 폐 전이가 확인되어 2011. 4. 8.까지 입원치료를 받았고, 퇴원 이후에도 전이성 신세포암 치료제를 주기적으로 처방받아 복용하였으며, 2012. 10. 31.부터 같은 해 11. 5.까지, 2012. 11. 7.부터 같은 달 29.까지 두 차례 입원 치료를 받았다.나) 망인은 2012. 3. 28. ○○○○대학교 ○○병원 정신과를 방문하였는데 당시 암 수술 이후의 두통, 현기증, 성격변화, 불면, 불안, 우울감 등 증상을 호소하였고, 주치의는 기질성 인격장애, 경도 인지장애, 경도 우울장애 소견 하에 증상 완화를 위한 항경련제 및 항우울제를 처방하였다.다) 망인은 2012. 8. 31., 같은 해 9. 12., 같은 해 10. 8., 같은 해 12. 20., 2013. 1. 24., 같은 해 2. 4. ○○병원에서 정신과 외래진료를 받았는데 당시 분노 및 충동 조절의 어려움, 기억력 및 집중력 지하, 두통, 불면 등 증상을 호소하였고, 주치의로부터 항전간제(기분안정제), 항불안제, 뇌기능개선제를 처방받았다. ○○병원 정신과 주치의는 망인의 '뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 정신장애' 증상이 지속되어 치료가 필요하다는 소견을 밝한바 있다.라) 망인의 ○○○○대학교 ○○병원 주치의는 요양 종결 당시 망인의 장해등급은 9급 15호이고, 뇌 CT 결과(양측 전두엽 기저부 뇌연화증)에 비추어 집중력 저하 등이 인지기능 저하와 충동조절의 장애 등으로 '정상적 노무에의 종사'는 어려운 것으로 추정된다는 의견을 제시하였다.2) 이 사건 상병에 관한 의학적 소견가) ○○○병원 2010. 4. 19.자 소견서○ 병명 : 기타 명시된 뇌손상, 뇌기능 이상 및 신체질환에 의한 정신장에○ 내용 : 상황에 맞지 않는 말을 자주하고, 엉뚱한 소리를 하며, 기억력도 떨어져 자신이 금방한 일도 모르고, 무슨 일이 있었는지도 모르고, 예민해져 짜증과 화를 잘 내고 심지어 주위 사람들을 의심하여 찔러 죽인다며 과격하고 충동적인 행동을 보이기도 하고, 잠이 들기도 어렵고 자다가 잠꼬대와 몽유 증상을 보이기도 하며, 눈에 헛것이 보이는 듯한 말을 하기도 하기도 하는 등 정신과적인 증상이 심하여 전문적이고 집중적인 정신과적 치료를 요하는 상태임.나) ○○○병원 2011. 12. 12.자 장해진단서○ 장해상태 : 망인은 기억의 장애, 인지 기능의 저하, 불면, 충동적이고 난폭한 행동과 말, 상황에 맞지 않는 엉뚱한 언어와 행동 등의 증상이 지속되고 있는 것으로 사료됨○ 향후 장해 상태에 대한 의견 : 상태는 지속될 것으로 사료되며 꾸준한 치료가 동반되어야 할 것으로 판단됨.○ 부상의 치유일 : 2011. 12. 12.다) ○○○병원장에 대한 사실조회결과○ 뇌출혈이나 두개골 골절에 대하여 신경외과적인 치료가 1차적으로 필요하고, 이후에는 인지기능장애 및 행동증상, 기분 증상에 대해 통상적인 약물치료를 할 수 있음.○ 인지장애와 행동장애에 대한 치료는 이러한 증상을 가진 일반적인 환자의 치료와 유사하고, 항우울제, 항간전제, 향정신병약물, 항물안제 등을 사용할 수 있음. 개인 정신 치료 및 집단치료로 환자를 지지해줘야 하고, 돌보는 이에 대해서도 지지가 필요함.○ 일반적으로 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 정신장애의 경우 통상 수상 후 24개월이면 증상이 고정된다고 알려져 있음.【인정 근거】 다툼이 없는 사실, 을 2, 4, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장, ○○○병원장, ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 관계법령■ 산업재해보상보험법제5조(정의)이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.제52조(휴업급여)휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 결린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.라. 판단1) 산업재해보상보험법 제52조는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급한다고 규정하고 있는데, 부상이나 질병 등 보험사고로 인하여 취업활동을 할 수 없는 근로자의 생계를 보장하는 것을 그 목적으로 하는 휴업급여 제도의 취지를 고려하면, 여기서 말하는 요양으로 취업하지 못한 기간이라 함은 근로자가 업무상 부상 또는 질병을 사유로 상병을 호전시키기 위한 적극적인 치료를 받기 위한 요양을 함으로 인해 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다고 봄이 상당하다. 또한 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조). 또한 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 앞에서 본 바와 같이 휴업급여는 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 것이고 요양승인을 전제로 한 개념으로 볼 수 없으므로 이 사건 기간에 대한 요양승인 결정이 내려진바 없어서 휴업급여 지급 대상이 아니라는 취지의 피고 주장은 받아들 수 없다.그렇다면 망인이 이 사건 기간 동안 이 사건 상병의 요양으로 취업하지 못하였는지 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 망인은 이 사건 기간 동안 주로 이 사건 상병과 무관한 신장암 관련 치료를 받았고, 이 사건 상병과 관련하여 항불안제, 항우울제 등의 약물을 복용하였으나 이는 적극적인 치료 목적이 아니라 기존 증세 악화를 막기 위한 수준에 그쳤던 것으로 보이며, 개인적 질환인 암발병이 우울증세 지속에 영향을 미친 것으로 보이는 점, ② 이 사건 기간 동안 취업이 불가능했던 주된 원인은 개인적인 질병(신장암)의 치료때문이었던 것으로 보이는 점, ③ ○○○병원이 작성한 망인에 대한 2010. 4. 19.자 소견서와 2011. 12. 12.자 장해진단서의 내용이 크게 다르지 않은 점에 비추어 요양종결 당시 망인의 이 사건 상병과 관련된 증상이 고정되었을 가능성을 배제할 수 없는 점, ④ 망인은 2011. 3. 15. 요양종결 이후 이 사건 상병과 관련하여 장해등급 9급 15호로 판정받아 피고로부터 장해일시금 33,476,420원을 지급받았는바 위와 같은 장해일시금 수령은 증상의 고정을 전제하는 개념이고, ○○○병원의 2011. 12. 12.자 장해진단서상 망인의 두부 장해는 2011. 12. 12. 치유된 것으로 되어 있는 점 등을 고려하면, 망인이 이 사건 기간 동안 요양으로 취업하지 못하였다고 보기 어렵다.따라서 원고들의 위 주장은 이유없다.3. 결론원고들의 청구는 이유없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1