요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누20402,2심-대법원,2014두1161,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 2. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 '○○○○'이라는 상호의 식당에서 주차관리 등 업무를 수행하여 오던 중 2011. 12. 13. 21:00경 주류박스를 들고 가다가 쓰러져 병원에서 '뇌내출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받자 2012. 1. 11. 피고에게 요양신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2012. 4. 2. 원고의 요양신청을 불승인하였다.나. 원고는 2012. 7. 26. 다시 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양신청을 하였으나 피고는 2012. 8. 2. 이 사건 상병이 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 원고의 업무상 과로 및 스트레스로 발병하였다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무내용 등○ 입사일자 : 2011. 9. 16.○ 근무시간 : 09:30 ~ 22:30, 식사시간 14:00 ~ 15:00, 18:00 ~ 19:00, 휴게시간 15:00 ~ 16:30○ 근무형태 : 월 4회 휴무(평일)○ 식당규모 : 테이블 42개 168석 약 100평 규모, 근로자 수 9명○ 업무내용 : 주간에는 주로 식당 앞 주차장(야외)에서 주차관리, 전반적인 영업 준비, 청소 및 서빙 업무○ 특이사항 : 이 사건 상병 발병 4일 전 주방 직원 퇴사2) 원고의 건강상태 등○ 2011. 7.부터 고혈압 진단 후 약 복용○ 1일 반갑 20년 이상 흡연(을 3호증)3) 진료기록 감정의의 의학적 견해○ 응급실 내원 당시 혈압 220/119mmHg로 비교적 심한 고혈압 상태○ 전형적인 고혈압성 뇌실질내 출혈에 해당하고 평소에 제대로 조절되지 않은 고혈압으로 인해 뇌혈관의 가느다란 부위에서 파열이 생겨 출혈이 생기는 것으로 알려있음○ 평상시나 휴식 중에도 출혈이 생길 수 있음○ 자연적으로 발생한 자발성 뇌출혈에 해당[인정근거] 갑 제5, 6호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).2) 이 사건에 관하여 살피건대, 원고의 근무시간이 길고 이 사건 상병 발병 4일 전 주방 직원 1명이 퇴사하여 원고가 다소 과로하였다고 볼 여지는 있으나, 식당 영업의 특성 및 원고 업무의 내용, 주방 직원과 원고의 업무가 직접적인 관계가 있지는 않은 점 등에 비추어 원고의 업무상 과로나 스트레스의 정도가 뇌혈관에 뚜렷한 영향을 주어 이 사건 상병을 발병시킬 정도였다고 단정하기는 어려운 점, 반면에 원고에게는 이 사건 상병의 발병원인이 될 수 있는 고혈압이 있었고, 오랫동안 흡연을 하여 온 점, 이에 더하여 앞서 본 바와 같은 진료기록 감정의의 의학적 견해를 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병과 원고의 업무상 과로 및 스트레스 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1