요양비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누6953,2심-대법원,2016두902,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 20. 원고에게 한 요양비부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 ○○음료 주식회사 소속 근로자로서 2008. 8. 6. 작업 도중 두유탱크에서 추락하는 사고로 '미추골 골절, 제12흉추압박골절'의 부상을 입고 요양승인을 받았고, 2010. 8. 18. '복합부위통증증후군 1형'(이하 위 각 상병 일체를 '이 사건 상병')에 관한 추가상병승인을 받아, 2008. 8. 6.부터 2011. 10. 31.까지 입원치료 306일, 통원치료 876일 합계 1,182일간 척수신경자극기 설치 교환 및 제거술 등을 받으며 요양하였다.나. 원고는 2011. 10. 24. 피고에게 2011. 11. 1.부터 2012. 1. 31.까지의 기간에 대한 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2011. 11. 2. 증세고정으로 2011. 11. 1. 이후의 통원을 불승인하고 2011. 10. 31. 치료종결을 결정하였고, 원고가 심사청구를 거쳐 재심사를 청구하였으나 2012. 5. 17. 산업재해보상보험재심사위원회의 기각재결이 있었다.다. 원고는 2011. 11. 1.부터 2012. 7. 27.까지 이 사건 상병에 관한 치료를 계속한 후 피고에게 진료비 2,399,500원을 청구하였으나, 피고는 2012. 8. 20. 요양승인 기간을 벗어나 요양급여에서 정한 범위에 해당되지 않는다는 이유로 부지급처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제5호증, 을 제1호증 내지 제3호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병으로 현재까지 지속적인 치료를 받으며 증상이 확산되고 있으므로 완치된 상태가 아니고, 더 이상 치료효과를 기대할 수 없거나 그 증상이 고정되었다고 볼 수도 없다. 원고에 대한 치료가 종결되었다고 보아 진료계획을 불승인하고 그 이후의 요양비를 지급하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조에서 말하는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것이고, 위 규정을 비롯한 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 시행령 제40조(진료계획의 제출), 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) 등 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).(2) 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제6호증 내지 제9호증 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 ○○마취통증의학과의원에 대한 사실조회결과를 더하면, 이 사건 상병에 관한 의학적 소견으로 다음과 같은 사실이 인정된다.(가) 원고의 주치의인 ○○마취통증의학과의원에서는, ① 원고의 양측 상하지에 극심한 만성 통증이 있는 상태이고, 복부 통증도 호소하고 있어 중추신경계 변성이 있는 것으로 보인다, ② 최근 진통제 용량이 급격히 증가하고 우울, 불면 등의 동반 증상이 악화되고 있어 영구적으로 통증 조절을 위한 약물요법 등이 필요할 것으로 보인다, ③ 현재 치료의 목적은 통증 악화를 막기 위한 것이고 향후 특별히 호전될 것으로 보이지 않는다는 소견을 밝혔다.(나) 피고 측 자문의들은 일치하여 증상의 현저한 호전을 기대하기 어려운 증세고정 상태로 판정하였다.(다) 감정의는, ① 복합부위통증증후군의 경우 장기간에 걸쳐 치유될 수도 있고 악화될 수도 있는 질환으로 증상이 고정되었다고 속단할 수는 없다, ② 원고에게 시술된 척수신경자극기 설치술 등 치료법은 최종적인 치료방법은 아니고 위 시술로 통증의 50% 상당을 경감시킨 후로도 통증이 지속될 경우 신경차단술과 약물치료가 계속되어야 한다, ③ 복합부위통증증후군 환자의 3/4 정도는 1년 안에 치유가 되나 나머지 1/4 정도는 만성화되고, 치료 중단시 증상이 악화될 수 있다, ④ 원고의 심한 통증이 지속된다면 치료를 계속하는 것이 옳다는 소견을 밝혔다.(3) 판단그렇다면, ① 원고가 재해일 이후로 3년 이상 수술 및 약물치료를 지속하였음에도 뚜렷한 호전 없이 통증이 계속되어 그 증상이 만성화된 것으로 보이는 점, ② 피고 측 자문의 뿐만 아니란 원고의 주치의도 일치하여 원고의 증상이 향후 악화가능성은 있어도 호전가능성은 없다는 것이므로, 원고에게는 증상의 완화를 위한 약물 및 주사치료 등이 필요할 뿐 적극적인 치료로 호전될 가능성이 있다고 보기는 어려운 점, ③ 장기적으로 복합부위통증증후군의 증상 고정 여부를 속단할 수 없고 원고의 치료를 중단할 경우 증상이 악화될 수 있어 계속 치료받도록 해야 한다는 감정의 소견은 치료의 당위성에 관한 사견으로 보일 뿐, 의학적으로 이 사건 상병에 관하여 악화를 방지하기 위한 보존적 치료 정도를 넘어 그 증상의 호전을 위한 적극적 치료가 필요한 상태라고 볼 만한 객관적 근거로는 부족한 점 등에 비추어, 위 상병은 그 증상이 고정되어 더 이상 치료효과를 기대하기 어려운 상태라고 봄이 상당하다. 같은 논지에서 원고에 대한 치료종결을 결정하고 그 이후의 진료비에 대한 요양비 부지급에 이른 것은 정당하고 이 사건 처분에 아무 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1