요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누610,2심-대법원,2014두12307,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 21012. 2. 8. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 서울 ○○구 도시관리공단 소속 주차시설 관리원으로, 2011. 6. 3. ○○○ 공원 공영주차장 시설물 관리 과정에서 자전거와 함께 전복되는 사고(이하 '이 사건 사고')로, 요추 제3-4번 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병') 등 진단을 받고, 2011. 12. 20. 피고에게 업무상 재해를 주장하며 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2012. 2. 8. 이 사건 상병이 퇴행성 질환으로 보일 뿐 업무상 재해로 볼 수 없다는 이유를 들어 불승인처분을 하였고, 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2012. 6. 26. 기각결정을 받았다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제5, 7, 9호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2003년 근무지에서 페인트 정리를 하다가 넘어져 요추 제4-5번 추간판탈출증 등으로 인한 요양승인 및 장해등급 판정을 받은 바 있고 당시 요추 제3-4번에 경미한 추간판탈출증 증상이 있었는데, 이 사건 사고로 그 증상이 더욱 악화되어 이 사건 상병 진단에 이른것이므로, 이를 퇴행성 질환에 불과하다고 본 피고의 처분은 위법하다.나. 판단(1) 관련 법령산업재해보상보험법상 '업무상의 재해는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제3, 4, 6호증, 갑 제8호증의 2, 을호증 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.(가) 원고는 2003. 10. 6. 시설관리 도중 넘어져 '제4-5 요추 추간판탈출증(파열형), 요추부 염좌'를 상병명으로 하여 2005. 7. 6.까지 요양 후 '척주에 경도의 기형이나 기능장해가 남은 사람(1개 분절기기고정 상태)'에 해당하는 장해등급 제8급 제2호 판정을 받았다.(나) 원고의 건강보험요양급여내역상으로 2002년부터 2010년 사이에 요통으로 인한 치료 내역이 다수 존재하고, 특히 이 사건 사고 전인 2010. 12.경에도 허리와 좌측 다리 통증 등으로 치료를 받은 내역이 있다.(다) 원고의 주치의인 ○○○병원에서는 요추 제3-4번 퇴행성 변화가 이 사건 상병 원인이나 요추 제4-5번에 관한 과거 수술 내역이 위 요추 제3-4번 증상 발병에 기여할 수도 있을 것이라는 소견을 밝혔다.(라) 원처분기관 자문의나 피고 본부 자문의사는 원고의 MRI 판독 결과 황색인대 비후, 후관절 비후 등 척추관 협착증이 동반하고 있고 추간판 변성이 심하여, 이 사건 상병은 급성이 아닌 개인 질환에 불과하다고 판정하였다.(마) 감정의는 ① 2003. 10. 6. 최초 재해 당시 요추 제3-4번 추간판에 경미한 돌출과 경도의 협착 소견이 있었고, ② 이 사건 사고 후인 2011. 8. 19. MRI 촬영 결과 요추 제4-5번 부위에는 변화가 없고 요추 제3-4번 부위 협착증과 추간판 돌출의 정도가 더 악화된 것으로 보이며, ③ 제4-5번 요추간 유합술이 제3-4번 요추간에 미치는 영향에 대하여는 수술 후 경과한 기간, 원고의 연령 등을 종합할 때 외상에 의한 것이라기보다는 질병으로 판단함이 합리적이라는 소견을 밝혔다.(3) 결론그렇다면, 이 사건 사고가 원고의 증상에 기여하였을 가능성을 전적으로 배제할 수는 없더라도, 이 사건 상병 자체는 퇴행성 질환으로 보인다는 것이 일치된 의학적 소견이고, 앞서의 사정들을 종합해 보면 위 상병이 이 사건 사고로 발병하였다거나 그로 인하여 자연경과적 진행속도를 초과하여 급격히 악화된 것이라고 추단하기는 어려우며, 달리 그와 같이 볼 만한 증거가 없다. 이 사건 상병이 업무상 재해와 인과관계가 없음을 들어 이를 불승인한 피고의 처분에는 아무런 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1