요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누32108,2심-대법원,2014두10264,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 5. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 1. 3. (주)○○○○○○에 입사하여 전기공사 업무를 하던 근로자로서, 『2012. 4. 5. 11:00경 안산시 상록구 사동 소재 일원공원내 가로등 신설 작업 중 3.5톤 트럭에서 내리다가 떨어지는 재해(이하 '이 사건 재해')를 당하여, 상병명 '좌측대퇴골 대퇴골두 경부 골절, 좌측 대퇴골 무혈성 괴사'(이하 '이 사건 상병')를 진단받았는데, 위 상병은 업무관련성이 있다』 라고 주장하며 2012. 4. 10. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2012. 5. 11. 『좌측 대퇴골 무혈성 괴사는 원고의 기저질환이고, '좌측 대퇴골 대퇴골두 경부골절'은 위 기저질환인 대퇴골 무혈성 괴사에 의한 병적 골절로서 재해와의 인과관계가 없다』 는 의학적 소견에 따라 원고의 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2012. 7. 4. 기각되있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재2. 주장 및 판단가. 원고의 주장이 사건 상병 중 '좌측 대퇴골 무혈성 괴사'는 15년 이상 전기공으로 일하면서 약 7kg 무게의 공구세트를 허리에 차고 다닌 것, 쪼그리고 앉아서 일하거나 높은 곳에 올라가 일한 것 등 하체에 지속적으로 압박 및 충격을 받아온 업무경력과 연관성이 있다. 또한, '좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절'은 이 사건 재해로 인한 충격으로 발생한 것이다. 따라서 이 사건 상병은 모두 업무와 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 과거병력○ 이 사건 재해발생 전 건강보험 수진내역상 다음과 같은 진료내역이 확인된다.- 2011. 5. 11. ○○신경외과의원 '상세불명의 둔부부위의 염좌 및 긴장'- 2011. 7. 4. ○○○재활의학과의원 진료차트 내용 'Lt hip(lax) pain...'- 2011. 9. 19. ~ 2011. 9. 21. ○○신경외과의원 '기타 활막염 및 건초염, 골반 부위 및 허벅지' 2회 진료○ 이 사건 재해 이후 진료받은 ○○○○병원 응급실 초진기록지에는 "MRI상에서 양쪽 대퇴골두가 썩어있는 상태로 증상이 없이 지금까지 진행하고 있었던 상태라 하며 왼쪽은 이번에 다치면서 골절 소견 있이 수술 필요하며 오른쪽은 아직 수술단계는 아니라 설명함"이라고 기재되어 있다.2) 의학적 소견 등가) 피고 원처분기관 자문의 소견- (자문의사 1) 양측 대퇴골두 무혈성 괴사에 의한 병적골절로 질병 진행단계이므로 재해와 무관함.- (자문의사 2) '좌측 대퇴골 무혈성 괴사'는 기존질환임. 또한 '좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절'은 어느 정도 외상에 의해 발생되지만, 골절이 이루어진 주원인이 뼈의 병적인 상태인지 또는 외상이 주원인인지가 관건임. 즉 골절이 이루어진 기여도가 병적인 상태가 더 컸다고 사료되어 향후 치료도 기존질환에 대한 치료가 주로 이루어질 것이므로 이 사건 재해와 위 상병을 연관짓는 것은 부적합한 것으로 사료됨.- (자문의사 3) MRI상 양측 대퇴골두 무혈성 괴사와 동반된 좌측 대퇴골두 함몰로 재해이전 X-ray와 비교 후 재판정.나) 피고 ○○ 자문의- 최초 수상 후 X-ray에서 좌측 대퇴골두에 상당히 진행된 골괴사 소견이 보이며, 이로 인한 골두 함몰이 발생한 경우로 이는 외력에 의한 골절이 아니고 기존질환의 악화로 인해 발생한 것으로 판단되어 이를 불승인함이 타당함.다) 산업재해보상보험심사위원회 심의결과- 원고가 주장하는 재해당일인 2012. 4. 5. 시행한 MRI상 대퇴골두 함몰은 확인되나, 양측 대퇴골두에서 무혈성 괴사증이 확인되는 점으로 보아 '좌측 대퇴골 무혈성 괴사'와 재해와의 연관성을 인정하기 어려우며, '대퇴골두 경부골절'의 경우 기존질환의 악화에 의한 것으로 판단되므로 재해와의 연관성을 인정하기 어렵다.라) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원 직업한경의학과 전문의)○ '좌측 대퇴골 무혈성 괴사'에 대하여'대퇴골 무혈성 괴사' 중 명확한 원인을 찾을 수 있는 경우는 20%에 지나지 않을 정도로 원인이 불분명한 질환임. 선천적인 요인도 관여할 수 있고, 대퇴골 골두로 이르는 혈액순환이 나빠질 수 있는 요인들과 관련이 있다고 알려져 있음.- 상병명 자체가 전체 환례의 80%에서 원인을 찾을 수 없는 질환이기 때문에 업무가 발병에 기여하는 가능성이 50%를 초과한다고 말할 수 없는 상병임.- 원고의 경우 양측성으로 (괴사가) 발생한 것을 보았을 때 업무로 인한 누적 외상성 병변이라고 보기는 어려움. 위 상병 발생에 대한 업무관련성은 낮음.오른편에 비해 왼편이 보다 진행된 소견을 보임. 그러나 업무특성상 왼편 고관절만 혹사하여 사용해서 누적 외상을 입었다고 보기에는 근거가 부족함. 또한 사람마다 혈관의 분지와 분포가 양측 대칭이 되는 것은 아니기 때문에 오히려 의학적으로 양측 중 좌측이 더 진행된 데에는 선천적인 혈액순환의 차이가 기여했다고 판단됨. 게다가 대퇴골두의 혈액순환을 담당하는 혈관은 심부 혈관으로 쪼그려 앉는 행위 등으로 인해 압박될 가능성은 낮다고 사료됨.○ '좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절'에 대하여- '좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절'의 발병원인은 대부분 외력에 의한 부상으로 3m 높이에서 낙상을 입었을 때 충격을 받을 수는 있음. 그러나 골절의 범위가 관절강 내 골절인 점, 괴사가 상대적으로 많이 진행된 왼편에 골절이 발생한 점 등을 고려하면 외상보다도 '대퇴골 무혈성 괴사'가 기여할 가능성이 더 크므로 업무관련성은 낮다고 판단됨.- '대퇴골 무혈성 괴사'가 있는 경우 11~19%에서 외상이 없어도 경부 골절이 합병증으로 나타날 수 있다고 알려져 있음. 이런 경우 '관절강 내 골절소견'을 보이는 경우가 많음. 이와 반대로 골절의 부위가 경부에서도 관절강 바깥에 있는 경우에는 다른 혈관에 의해 혈액순환이 원활히 되는 부위이므로 '대퇴골 무혈성 괴사'가 원인이 될 확률이 떨어짐.- 원고의 추락 재해는 기지질환인 무혈성 괴사의 후유증인 대퇴골두 재해를 기존의 경과보다 앞당겨 발생하게 하는데 기여했다고 사료됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 3~6호증 을 3~8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 좌측 대퇴골 무혈성 괴사 : 업무와 상당인과관계 부정됨. 그 근거는 아래와 같다.- 의학적으로 '대퇴골 무혈성 괴사'는 명확한 원인을 찾을 수 없는 질환으로서 대퇴골두의 혈행 장애로 비롯되는 것으로 알려져 있는데, 원고가 주장하는 건설현장에서의 업무 및 이 사건 재해가 고관절 부위의 통증을 악화시킬 가능성은 있지만, 무혈성 괴사의 발병 원인이 된다거나 당해 상병을 자연경과 이상으로 악화시키는 요인이라고 볼 근거가 부족하다.- 원고의 위 상병 부위에 대한 과거병력 및 양쪽 고관절에 모두 무혈성괴사가 발생한 점 등에 비추어 볼 때, 위 상병은 기저질환의 자연경과에 의한 발병으로 봄이 합리적이다.- 위 상병이 기존질환이라는데 의학적 견해가 일치하고 있다. 특히 진료기록 감정의는 업무특성상 왼편 고관절만 혹사하여 사용해서 누적 외상을 입었다고 보기에는 근거가 부족하고, 또한 양측 중 좌측이 더 진행된 데에는 선천적인 혈액순환의 차이가 기여했다고 판단되며, 게다가 대퇴골두의 혈액순환을 담당하는 혈관은 심부 혈관으로 쪼그려 앉는 행위 등으로 인해 압박될 가능성은 낮다는 등의 근거를 제시하면서, 위 상병의 업무관련성이 낮다는 의학적 견해를 명백히 밝혔다.2) 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절 : 업무와 상당인과관계 부정됨. 그 근거는 아래와 같다.- 외상에 의하지 않는 경부골절의 경우 무혈성 괴사를 동반하는 경우가 많은데, 원고는 무혈성 괴사를 동반하고 있으며, 무혈성 괴사는 기저질환으로 보인다.- 우측 보다는 좌측에 심한 대퇴골두 무혈성 괴사를 나타낸 상태인바, 심한 괴사를 나타낸 좌측에서 경부 골절이 발생하였다.- 일반적으로 외상에 의한 경부 골절은 관절강 외 골절의 양상을 보이고, 외상이 아니라 무혈성 괴사가 원인이 되는 경우는 관절강 내 골절의 양상을 보이는데, 원고의 경우는 관절강 내 골절의 양상을 보인다.- 위 상병은 외상보다는 기존질환인 대퇴골 무혈성 괴사의 악화로 인해 발생하였다는데 대부분의 의학적 견해가 일치하며, 특히 진료기록 감정의는 위 상병이 대퇴골 무혈성 괴사와 연관되어 호발하는 양상을 보여 업무관련성이 낮다는 의학적 견해를 명백히 밝힌 바 있다.- 만일 원고가 2m 높이에서 추락하는 중한 재해를 입었다면, 대퇴골두 및 경부 골절 이외에 다른 부위의 부상도 있어야 할 것이다. 그런데 원고는 단지 좌측 대퇴골두 및 경부 골절이라는 부상을 입었을 뿐 다른 부위에는 부상을 당하지 않은 것으로 보인다. 또한 추락시 하중은 양쪽 다리에 모두 받는 것인데, 무혈성 괴사의 진행이 유독 심하였던 좌측 대퇴골에만 두 군데의 골절이 발생하였고, 오른쪽에는 외상이 없었다.- 한편 요양급여신청서(을 2호증의1)나 목격자 진술서(을 8호증)상의 재해경위는 "크레인 운전을 마치고 운전석에서 내리다가 주저앉았다"는 것이어서 원고가 이 사건 소송에서 주장하는 재해경위와 일치하지 않는데, 원고가 이 사건 소송에서 새롭게 주장하는 재해경위를 전제로 하여, 위 재해가 대퇴골두 재해의 급격한 악화에 기여했다는 취지의 진료기록 감정의의 소견을 그대로 채용할 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1