요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○의 소속근로자로서 서울 강서구 등촌1동 소재 '○○ 빌딩'에서 경비원으로 근무한 사람이다.나. 원고는 2012. 1. 11. 09:10경 위 빌딩에서 경비근무를 하던 중, 빌딩 정문 현관 바닥 및 출입문 계단의 대청소를 하던 미화원 소외1이 계단에 넘어져 있는 것을 발견하고, 급히 달려가 소외1을 일으켜 세우려다가 뒤로 미끄러지면서 넘어져 계단 아래로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고')를 당하였다.다. 원고는 2012. 1. 13.경부터 ○○정형외과의원에서 우측 어깨 통증에 대한 물리치료를 받다가, 2012. 4. 30. ○○○방사선과의원에서 MRI 촬영을 한 결과 우측 어깨 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병') 진단을 받고 ○대 ○○병원에서 수술을 받은 후 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이라고 주장하며 2012. 8. 10. 요양급여신청을 하였다. 그러나 피고는 2012. 8. 20. '이 사건 상병은 퇴행성 변화로서 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~8호증(가지번호 각 포함, 이하 같다)의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고가 있기 전까지 어깨 통증으로 인하여 정형외과적 진료나 약을 처방받은 적이 없고, 정상적으로 직장생활을 하였으며, 평소 등산과 체조 등으로 건강관리를 하여 우측 어깨에 아무런 이상이 없이 지내왔다. 그러다가 이 사건 사고 이후 이 사건 상병이 발현되었으므로 위 상병은 이 사건 사고와 직접적인 연관성이 있다고 할 것임에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 근로관계, 작업내용 등○ 입사일자 : 2003. 7. 18.○ 근무형태 : 2명 맞교대○ 근무시간 : 출근시간 06:30, 퇴근시간 06:302) 의학적 소견 등가) 주치의 소견 (○대 ○○병원): MRI 검사상 극상건의 완전파열 소견 보여 관절경하 극상건 봉합술을 시행함.나) 피고 공단 자문의 소견○ 자문의① 소견서 : 극상근건파열 소견은 확인됨. 견봉하 골극 형성, 견쇄관절의 비후성 관절염 소견, 상박골 근위부 대결절에 연골하 낭종 소견 등 퇴행성 소견으로 이 사건 상병은 재해와 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 골부종등 급성손상의 소견 이없음.○ 자문의② 소견서 : 우측 회전근 파열 관찰되나, 피하출혈, 골성좌상 같은 급성 손상 증거 없음. 또한 견봉쇄골 관절의 관절염에 의한 비후, 견봉에 골극 형성, 견봉하점액낭의 비후 등 퇴행성 변화 보임. 결정적으로 회전근 파열된 것이 오래 전에 발생한 것으로 보이는 회전근 지방 변성 있어 재해와 인과관계 인정되지 않음.다) 진료기록 감정의 (○○○대 ○○○○병원 정형외과): 원고는 2012. 1.경 계단에서 뒤로 넘어지면서 수상함. 수상 후 약 3개월 후에 촬영한 MRI상 오구견봉인대의 마모, 연골하 골의 낭종, 견봉하 점액낭의 비후, 견봉 골극 형성 및 골 좌상이 없는 점 등은 진구성 소견을 의미함. 위의 소견은 파열 후 3개월 이상 경과된 소견으로서 2012년 외상과 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어려움.원고에게 기왕증으로 존재하던 회전근개 병변이 외상으로 인하여 더욱 악화되었을 가능성은 있음.· 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나서 노령이 될수록 전충파열의 빈도가 점차 증가함.· 자기 공명 영상 소견으로 봤을 때 견봉하부의 골변화, 견봉쇄골 관절염 소견과 지방변성 등이 언급되어 있어 회전근개파열의 일차적 원인은 퇴행성 변화로 보는 것이 합당하리라 사료됨.· 이 사건 상병과 이 사건 사고의 인과관계는 높다고 보기 어려움.· 피고 공단 자문의①, ②의 소견에 동의함.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 9~11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고에게 기왕증으로 존재하던 회전근개 병변이 이 사건 사고로 인하여 더욱 악화되었을 가능성이 있기는 하다. 그러나 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음의 사정, 즉 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나는 퇴행성 질환으로서 노령이 될수록 전층 파열의 빈도가 점차 증가하는데, 원고는 이 사건 상병 발병 당시 만 64세의 나이였으므로 어깨 회전근개의 퇴행이 자연경과에 따라 상당히 진행되었을 것으로 보이는 점, 진료기록 감정의는 원고의 우측 어깨에 급성 파열의 소견은 확인되지 않고 퇴행성 병변이 관찰되며, 이 사건 상병의 일차적 원인은 퇴행성 변화로 보인다는 소견으로서 이는 피고 공단 자문의의 소견과 일치하는 점, 이 사건 상병은 수상 후 3개월 이상이 지나 촬영한 MRI 결과에 따른 소견으로서 위 상병이 이 사건 사고와 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병의 주된 원인은 이 사건 사고가 아니라 연령 증가에 따른 퇴행성 변화라고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다고 할 것이므로, 이에 배치되는 원고의 주장을 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1