요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누860,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 8. 17. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 6. 25. ○○산업 주식회사(이하 '○○산업'이라 한다)에 입사하여 가평 ○○체육관 신축공사 현장에서 2011. 1. 31.까지 근무하였다.나. 1차 신청 및 처분1) 원고는 2011. 3. 3. 피고에게 아래와 같은 사유로 "좌슬관절부 염좌 및 외측부 인대 손상, 좌슬관절부 슬개골하 추벽 부분파열, 우슬관절부 염좌, 요추부 염좌"(이하 합하여 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 요양급여를 신청하였다.[1차 신청사유]○ 2011. 1. 28. 15:00경 위 신축공사 현장에서 무대 철골 설치 중 파이프 50kg 상당 무게를 어깨에 메고 이동하다 순간적으로 허리와 무릎이 짓눌리는 것 같아 도중에 파이프를 떨어뜨린 이후 허리와 무릎이 점점 아프면서 걷는 것이 불편해졌다.2) 피고는 2011. 3. 11. 원고에게 아래와 같은 사유로 요양불승인처분을 하였다.[1차 처분사유]○ 신청 당시 목격자로 기재한 당사자에게 확인한바, 목격사실을 부인하고 있고, 귀하는 재해일자를 2011. 1. 28.로 주장하였으나, 2011. 2, 7. 처음 진료한 의료 기관의 진료기록에는 '내원 15일 전에 증상이 발현되었음'이 확인되고 있어 정확한 재해일자 및 경위를 확인할만한 객관적인 근거가 미비하고,○ 신청상병에 대한 의학적 소견은 “사고 경위가 외측 측부인대 등 슬관절 외상에 기여하는 것으로 보기 어려우며, MRI상 외측 측부인대 손상은 반혼 형성 등으로 보아 진구성으로 보인다"는 것과 “사고 경위로 보아 외측 측부인대 손상을 입을 정도의 심한 외상 병력은 없으며, MRI상 부종 및 출혈, 슬관절 관절액 증가 소견의 급성 외상소견은 전혀 관찰할 수” 없음"임.다. 2차 신청 및 처분1) 원고는 2011. 6. 7. 피고에게 아래와 같은 사유를 주장하며 다시 요양급여를 신청하였다.[2차 신청사유]○ 1995년부터 약 10여 년간 건설현장에서 철골 제작 및 설치 작업을 하는 근로자로, 도면에 맞게 철골을 절단하고 용접하며, 설치를 위해 나사를 조여 연결하고 가용접을 하는 등 전 과정에서 무릎을 꿇는 자세를 취하게 되므로, 슬관절에 무리가 많이 가는 업무이다.2) 피고는 2011. 8. 17, 원고에게 아래와 같은 사유로 요양신청을 불승인한다고 결정통지(이하 '이 사건 처분이라 한다)하였다.[2차 처분사유〕○ 업무상질병판정위원회의 판정 결과: 귀하의 업무내용상 다소 무릎에 구부리는 자세는 보이나, 시간, 횟수, 강도, 작업 자세 등을 감안할 때 무릎에 부담을 주는 자세로 보이지 아니하며, 업무내용과 재해내용을 참조한 의학적 소견에서는 "좌슬관절 외측부 인대손상"은 MRI상 외측 측 부인대의 손상이 확인되지만 반복적인 슬관절의 운동만으로는 파열이 발생하지 않으며, 또한 급성 손상소견을 보이지 아니하여 업무와의 관련성을 인정하기 어려우 여, “좌슬관절부 슬개골하 추벽 부분파열"은 추벽은 기존 해부학적 변형으로 업무 와의 관련성을 인정하기 어려우며, ”좌슬관절부 염좌, 우슬관절부 염좌, 요추부 염 좌"는 사고성 재해가 확인되지 아니하여 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1, 2, 3호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 2010. 6. 25.부터 2011. 1. 28.까지 ○○산업에서 근무하기 전에도 20여년 동안 건설현장에서 철골 제작 및 설치 작업에 종사하였다. 원고는 2011. 1. 28. 무게 50kg 상당의 파이프를 어깨에 메고 이동하다 순간적으로 허리와 무릎이 짓눌리며 점점 아프면서 걷는 것이 불편해 파이프를 떨어뜨리며 내려놓았고, 이를 동료 근로자 소외1가 목격하였다. 원고는 통증을 참으면서 당일 작업을 견뎠고, 설 연휴가 지나고2011. 2. 7. ○○정형외과에서 이 사건 상병을 진단받았다.이처럼 원고는 ○○산업에서뿐만 아니라 이전 20여 년간 무릎에 부담이 되는 작업을 수행함으로 인해 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 이를 배척한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실앞서 든 증거에 갑 2에서 18호증, 을 4에서 11호증의 각 기재, 증인 소외2, 소외1의 각 증언, 이 법원의 ○○대학교병원에 진료기록감정 촉탁결과 및 사실조회결과, ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, ○○영상진단방사선과 및 ○○정형외과에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다.1) 원고는 2010. 6. 25.부터 2011. 1. 31.까지 약 7개월 동안 ○○산업 소속으로 ○○ 실내체육관 신축공사 현장의 조립반 보통인부로 근무하였다. 원고는 주로 취부작업(철 골의 줄을 걸어주는 작업)에 종사하면서 용접, 절단 작업 등을 수행하였다. 근무시간은 07:30부터 18:00이고, 주 5일 근무하였으며, 주당 평균잔업시간은 4시간이다.2) 원고는 이 사건 이전에 2004. 6. 소경 주식회사 ○○○○○의 일용직 근로자로 채용되어 근무 첫날 공사현장에서 조립작업 중 1.5m 높이에서 떨어져 '우측 종골 골절, 경추 염좌' 진단을 받고, 2004. 6. 4.부터 2005. 7. 12.까지 요양을 받은 적이 있고, 2009.8. 11. ○○철강 근로자로서 근무하다가 작업 중 사고로 요추 염좌' 진단을 받아 2009.8. 13.부터 2009. 11. 14.까지 요양을 받았다.3) 원고와 소외1는 2011. 1. 28. 이 사건 공사현장에서 크레인에 매달려있는 줄을 철파이프에 묶어주는 작업을 하였다. 그런데 철파이프 2개가 약 50m 떨어진 곳에 있어서, 그중 1개를 소외1가 들어 옮기고, 나머지 하나를 원고가 들어 옮기다가 중간쯤 되는 곳에서 무겁다고 하여, 소외1와 원고가 함께 들고 옮겼다. 이후 원고는 철파이프를 크레인 줄에 묶어주는 작업을 계속하였다.소외1는 2011. 1. 28. 당시 원고로부터 처리가 약하다는 말을 들었고, 다음날부터 설 연휴를 쉬고 복귀한 후 다른 근로자로부터 '원고가 이틀 동안 허리가 아프다고 하더라'는 이야기를 들었으나, 원고가 파이프를 떨어뜨리거나 주저앉는 것은 보지 못하였고, 허리 이외에 무릎 등을 다쳤다는 말도 듣지 못하였다.당시 근로자들은 바닥에 있는 철파이프를 크레인으로 들어올려 무대를 만들고, 그 과정에서 용접을 한 후 무대가 완성되면 체육관 안으로 옮기는 작업을 하였고, 용접 작업은 앉아서 할 때도 있고, 서서 하거나 사다리 등에 올라가 할 때도 있었다.4) 원고는 위 2011. 1. 28. 작업을 마치고, 2011. 1. 29.부터 31.까지 3일을 더 일한 후 설 연휴를 쉬었고, 이후 2011. 2. 7.부터 병원 진료를 받았는데, 그 내역은 아래와 같다.① 2011. 2. 27.진단명-요추의 염좌 및 긴장, "back pain 15일 전 뜨끔함"② 2011. 2. 15., 2011. 2. 21. : 요추의 염좌 및 긴장, 허리통증③ 2011. 3. 21. : 상세불명의 관절증④ 2011. 3. 22. : 외측 측부인대 파열5) 원고의 이 사건 상병에 대한 의학적 소견은 아래와 같다.① 주치의(2011. 3. 2. ○○정형외과의원) : 요추부, 양측 슬관절부 동통, 압통, 부종, 운동제한 소견이 잔존함.② 피고 자문의-자문의1 : 사고경위가 외측 측부인대 등 슬관절 외상에 기여하는 것으로 보기 어려우며, MRI상 외측 측부인대 손상은 반혼 형성 등으로 보아 진구성으로 보임.-자문의2 : 사고경위로 보아 외측 측부인대 손상을 입을 정도의 심한 외상병력은 없으며, MRI상 부종 및 출혈, 슬관절 관절액 증가 등 급성 외상소견은 전혀 관찰할 수 없음.-자문의3 : 업무내용상 아주 무거운 물건을 들었다거나 하는 것은 아닌 것 같고, 통상적인 몸을 움직이는 정도의 작업내용으로 판단됨.③ 법원 감정의○ ○○대학교병원 감정의- 이 사건 상병이 2011. 1. 28.자 사고로 인한 것인지 : 위 상병 중 "좌슬관절부 염좌, 좌슬관절부 슬개골하 추벽 부분파열, 우슬관절부 염좌, 요추부 염좌"는 위 일자의 사고로 인한 것으로 판단된다. 그 이유는 '염좌는 영상학적 검사로 진단되는 것이아니고 외상력과 증상을 고려하는 임상적 진단으로서 환자의 경우 외상력과 이에 해당하는 증상을 호소하였기 때문이다. 또 '좌슬관절부 슬개골하 추벽 부분파열'의 경우 자기공명영상 검사에서 추벽의 신호 소실 및 주위 부종 소견이 관찰되어 급성 외상에 의한 손상으로 판단된다.- '좌슬관절부 외측 측부인대 손상은 MRI 영상검사상 보이지 않는다.- 원고가 약 12년간 1일 평균 9~10시간, 주 7일 근무하며 무릎에 부담이 되는 작업을 하여, 무릎 손상이 서서히 진행되었는지 . 환자의 손상에 대해서 정확한 원인을 규명할 수는 없으나, 일반적으로 반복적 외력 등에 의한 슬관절부 연부 조직의 퇴행성변화가 중요 위험인자로 판단된다.- 퇴행성 변화의 정도는 일반적 경우와 큰 차이는 없다.○ ○○○대학교 ○○병원 감정의- 진료기록부상 확인되는 병명은 '좌슬관절부 염좌 및 외측부 인대 손상, 좌슬관절부 슬개골하 추벽 부분파열, 우슬관절부 염좌, 요추부 염좌'이고, 이는 외상으로 인한 병명이다. 외상의 정도는 일회성의 큰 외상보다는 반복적 외상으로 인한 것으로 추정은 되나, 첨부된 자료만으로 인관관계를 명확히 객관적으로 판단하기는 어렵다.라. 판단1) 위 인정사실과 의학적 소견을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고의 이 사건 상병이 업무력에 의한 질병이라거나 또는 업무 중 사고로 발병하거나 악화된 것이라고 인정하기 어렵다.① 원고는 2011. 1. 28. 사고로 이 사건 상병이 발병하거나 악화되었다고 주장하나, 앞서 본 대로 원고는 이후 3일간 아무 이상 없이 근무하였고, 바로 옆의 동료도 사고 또는 통증 호소 사실을 알지 못하며, 나아가 원고는 위 작업장의 일을 그만두고도 한 참 후인 2011. 2. 7.에야 처음 병원 진료를 받았으며, 첫 진료 때 진단명은 "요추의 염좌 및 긴장"뿐이며, 더구나 사고 경위와 부합하지 않는 문구("back pain 15일 전 뜨끔 함")가 기재되어 있다.② ○○산업 근무 이전에 원고 주장과 같이 장기간에 걸쳐 허리와 무릎 등에 부담이 되는 작업에 종사하였음을 인정할만한 자료가 부족하고, 건강보험 내역을 보면 원고는 이 사건 상병과는 무관한 질병이나 요추 염좌'에 대하여만 요양을 받은 사실을 알 수 있다.③ 원고가 제출한 의사의 소견서나 법원 감정의 소견을 보면 대체로 원고가 주장하는 업무력이나 사고력을 전제로 한 답변이어서 이를 그대로 채용하기 힘들고, 특히 '좌 슬관절부 외측 측부인대 손상' 소견은 MRI상 관찰되지 않고, 나아가 '좌슬관절부 슬개 골하 추벽 부분파열'은 급성 외상에 의한 손상으로 여겨지는데, 위 인정사실에 의하면 원고는 ○○산업에서 근무하던 기간이나 최초 병원 진료를 받은 시점까지도 전혀 '무릎' 부위의 통증을 호소한 바 없어 더욱 업무로 인한 부상이라고 보기 어렵다.2) 그렇다면 이와 같은 취지에서 원고의 이 사건 상병과 업무와 사이에 인과관계를 배척한 피고의 처분에 어떤 잘못이 있다고 볼 수 없다.4. 결론결국, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1