요양불승인처분취소청구

【연관판결】서울고등법원,2013누30935,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 10. 8. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1984. 9. 18.부터 ○○○○ 주식회사에 입사하여 근무하던 중, 2010. 4.2. 13:40경 배수구에 오른발이 빠지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여2011. 9. 23. 양측 발목관절 골연골 골절을 이유로 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2011. 10. 20. 원고에게 우측 발목관절 골연골 골절에 대하여는 요양급여를 승인하였으나 좌측 발목관절 골연골 골절(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 요양급여를 불승인하였고, 원고는 불승인된 부분에 대하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각 당하였다.다. 원고는 2012. 8. 31. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 다시 요양급여를 신청하였으나 피고는 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증부터 6호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이전에는 좌측 발목에 부상을 입거나 질환을 않은 사실이 전혀 없는데 이 사건 사고로 이 사건 상병이 처음 발현되었으며, 사고 후 약 5개월간 노무를 계속하면서 증상이 악화되었다.따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이므로 요양급여를 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단원고가 이 사건 사고로 한의원 및 병원 등에서 치료를 받은 사실은 당사자 사이에다툼이 없다.그러나 갑 제11부터 14호증, 을 제5, 6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회 장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 이 사건 사고 발생 직후에는 이 사건 상병에 대하여 치료를 받은 자료가 없고, 원고는 2010. 7. 29. 경 ○○병원에서 MRI 검사를 받았는데 좌측 족관절에 특이 소견이 관찰되지 않은 점, ② 의학적으로 골연골 골절은 거의 외상으로 발생하며 장시간 보행은 골연골 병변의 기저원인이 아닌 점, ③ 원고는 2011. 9. 8.경 ○○○○병원에서 좌측 관절경을 이용한 미세절골술을 받았는데, 수술장 소견에서는 골연골 골절이 아닌 거골의 싸는 연골의 일부가 약화 혹은 섬유화된 정도의 소견만이 관찰되었고 이는 골연골 골절로 볼 수는 없으며 퇴행성관절염의 초기소견으로 보는 것이 타당한 점 등이 인정된다.위 인정사실을 종합하면, 이 사건 사고와 원고의 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 갑 제1부터 16호증의 각 기재만으로는 원고의 주장을 인정하기에 부족하며 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1