요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누313,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 12. 28. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사')에 소속된 근로자로서, 『2011. 6. 4. 11:00경 공장 내 1m 높이의 구조물 위에서 유압탱크(30~40kg)를 손으로 들어 옮기는 작업을 하던 중 구조물이 흔들려 중심을 잃고 뒤로 넘어지는 사고를 당하였고, 이후 '우측 슬관절 내측 만월상 연골판 파열'을 진단받았다』라고 주장하며 2011. 10. 5. 피고에게 요양신청을 하였다. 이에 피고는 2011. 10. 19. 위 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인처분을 하였으며, 이에 대한 원고의 심사 및 재심사 청구는 모두 기각되었다.나. 이후 원고는 2011. 12. 16. 위 사고로 인하여 '경추 제4-5번 수핵탈출증, 요추부 염좌, 우측 족근관절 외측인대 파열, 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열'(이하 '이 사건 각 상병')을 진단받았다고 주장하며 피고에게 다시 요양신청을 하였다. 이에 피고는 『초진기록 및 동료근로자 진술서상 사고시점 및 사고사실에 대하여 인정할 만한 명확한 사실관계가 확인되지 않고, 원고가 주장하는 사고경위를 토대로 의학적 자문을 실시한 결과(기 처분 상병 제외), 경추간판의 명백한 급성 탈출 소견이 없고 퇴행성 병변 소견만 보이며, 요추부 염좌는 급성 치료를 받지 않은 것으로 보아 염좌로 인정될 수 없고 재해경위가 불명확하여 관련성이 낮으며, MRI상 우측 족근관절 외측인대 파열은 확인되지 않는다』는 등의 이유로 2011. 12. 28. 불승인처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사 청구를 하였으나, 모두 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~8호증(가지번호 각 포함, 이하 같다), 을 5호증의 각 기재2. 주장 및 판단가. 원고의 주장원고는 2011. 6. 4. 소외 회사 공장 내 1m 높이의 철재구조물 위에서 유압탱크(30 ~40kg)를 손으로 들어 옮기는 작업을 하던 중 철재구조물이 흔들려 중심을 잃는 바람에 손에서 놓친 유압탱크가 떨어지면서 우측 무릎 위쪽, 발목 등을 부딪히며 뒤로 넘어지는 사고를 당하였고, 그 과정에서 철재구조물에 머리, 목, 허리 등을 부딪혔으며, 이후 병원에 내원하여 이 사건 각 상병을 진단받았다. 따라서 이 사건 각 상병은 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법 하다.나. 인정사실1) 근로관계, 업무 등- 입사일자 : 2010. 9. 1.- 업무내용 : 초보자였기 때문에 작은 부품 구입이나 화물차 주차, 고객맞이, 잔심부름 등의 업무였고, 힘든 작업은 하지 않았으며, 공장에는 호이스트 3개가 설치되어 있어 작업공정상 무거운 물건은 호이스트로 이동하였으므로 직접 옮기는 일은 별로 없었음.2) 의학적 소견 등가) 주치의○ ○○○○병원 초진소견서 : 무거운 물건 들고 건너가다 중심 잃고 넘어지면서 무릎에 통증 느낌. 내측 반월상 연골 후각부의 수평변성 및 파열이 MRI상 보이나 관절 내시경 검사 상에서는 파열의 크기가 크지 않아 부분절제술 및 열성형술을 실시함.○ ○○정형외과 초진소견서 : 내원시 재해경위 언급 없었음. CT상 수핵탈출에 의한 신경 자극에서 발생한 동통으로 사료됨.○ ○○○병원 초진소견서- 요추부 염좌, 무거운 물건을 들다가 허리에 통증 옴.- 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 수평 파열, 우측 족관절 외측 인대 부분파열, 내원시 재해경위는 부딪침.나) 피고 원처분기관 자문의○ 자문의 1) : 경추간판의 명백한 급성 탈출 소견 없고, 퇴행성 병변 소견만 보여 불승인함. 요추부 염좌에 대해서는 급성 치료를 받지 않은 것으로 보아 염좌로 인정될 수 없을 것임.○ 자문의 2) : 2011. 7. 4. 경추부 MRI상 제4-5 경추간 퇴행성 추간판 변성증 동반한 추간판 팽륜증 및 추간공 협착증 소견으로 이는 단일 외상과 관련짓기 어려운 퇴행성 질환으로 사료됨. 요추부 염좌는 재해경위 불명확하여 관련성 낮다고 사료됨.○ 자문의 3) : MRI에서 우측 족근관절 외측인대 파열 확인되지 않으므로 불인정 타당함.○ 자문의 4) : MRI상 경추부 4-5번 팽윤은 산재나 증상 일으킨 합당한 소견으로 인정 어려움. 환자의 사고력 고려 산재 불인정함. 요추부 염좌는 재해일자 고려 이미 산재 판단 의미 없음. 방사선상 특이점 없음. 우측 족근관절 외측인대 파열은 2011. 10. 26. MRI상 의미있는 산재에 의한 만성 소견 합당한 소견 없음. 특이소견 없음. grade 1의 족관절 염좌 있을 수 있으나, 이 경우 재해일자 고려 산재 치료기간 종료 상태.○ 자문의 5) : 2011. 9. 2. MRI상 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 소견 보임. 단 파열 양상과 주위의 변화, 한자의 외상 기전상 2011. 6. 4. 급성 외상과 일치하기 어려움. 만성 변화임. 만성 점진적 변화와 후각 주위 변성 동반○ 자문의 6) : MRI에서 연골판의 후각부 수평 파열 소견과 퇴행성 변화 소견 확인됨. 재해와의 연관성 적어보임.다) 심사결정서- 경추부 MRI상 제4-5경추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 추간판 팽윤이 관찰됨. 이는 십대 후반의 연령부터 장기간에 걸쳐 자연경과적으로 발생하는 개인의 퇴행성 변화에 의한 것으로 이는 재해와 인과관계가 없고, 또한 재해경위가 불분명하므로 요추부 염좌도 인정하기 어렵다.- MRI에서 우측 족관절 외측인대 파열의 근거가 뚜렷하지 않고, 원고가 주장하는 재해경위는 우측 족관절 인대파열을 유발할 수 있는 기전으로 보기 어렵다.- 재해기전과 우측 내측 후각부 반월상 연골 부분파열 상병과의 관련성이 적고 재해일과 요양신청일 사이에 상당한 기간이 지났으며, 2011. 9. 2. MRI상에서도 내측 반월상 연골 후각에 진구성 및 퇴행성 수평형 파열 소견 보여 위 상병은 불승인함이 타당함.라) 진료기록 감정의(○○○대학교 ○○병원 정형외과 및 신경외과 전문의)○ 경추 제4-5번 수핵탈출증 본건 재해와 직접적인 연관성은 없는 것으로 판단○ 우측 족근관절 외측인대 파열- 산재 초진소견서에 의하면 우측 족근관절 외측인대 파열의 진단명이 있으며, 2012. 1. 2. 발행한 ○○○○병원 진단명에도 우측족관절 전방거비골 인대파열, 의증의 진단명이 있음.- 10년 전 교통사고로 오른쪽 발목을 다쳤다는 기록이 있는 것으로 보아 만성일 가능성도 있음.- 2011. 10. 26. 우측 족관절 MRI에 의하면 전방 거비골 인대의 불규칙 소견으로 파열이 의심되나 급성 파열의 소견은 발견할 수 없으며, 파열의 정도는 평가할 수 없음.- MRI상 외측 인대 파열을 정확히 파악하기는 어려울 것으로 사료됨.○ 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열- 2011. 9. 2. 우측 슬관절 MRI상 수평파열 소견 있음 골타박이나 종창의 소견 같은 급성 손상의 소견이 없고, 파열의 형태가 수평 파열이라 기왕증일 가능성이 있을 것으로 판단됨.- 수진자료상 "오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반월연골의 이상, 내측 연골"은 기왕증 혹은 만성의 의미임.- MRI상 급성 손상 소견이 없고 파열의 형태가 수평파열이라 기왕증일 가능성이 많음. 단, 2011. 6. 4. 사고 후 파열의 정도가 심해졌을 가능성을 배제할 수 없을 것으로 판단됨.○ 요추부 염좌- 염좌의 정도에 따라서는 타 부위의 손상이 심한 경우 처음에는 급성치료가 지연될 수도 있을 것으로 사료됨.- 대부분의 요추염좌는 2-3주에 기의 정상으로 회복되나 드물게는 만성화되거나 재발할 수도 있음. 염좌의 80%는 보통 1개월 이내에 치유되며 늦어도 3개월 이내 치유되는 것이 대부분임.- 부상 후 약 14일 정도 경과한 후 2011. 7. 4. 요추 통증을 호소한 기록이 있고, 요추부 염좌로 진단받았다면, 손상의 정도는 크지 않은 것으로 생각되나 인과관계는 인정되어야 할 것으로 사료됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 을 1~4, 6~10호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.살피건대 위 인정사실과 앞서 든 증거들에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 원고가 주장하는 사고로 인하여 비로소 이 사건 각 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화됨으로써 이 사건 각 상병이 발병되었음을 인정하기 어렵다. 원고의 주장을 받아들일 수 없다.○ 사고 직후 치료를 받은 기록은 존재하지 않으며, 원고 주장 사고일인 2011. 6. 4.로부터 16일 후인 2011. 6. 20. ○○정형외과에 내원하여 진료를 받았는데, 의무기록 상 "It shoulder pain, Iwa(1주) / p2: C4-5(경추 4-5번), 당시 재해에 대한 언급이 없었음으로 기재되어 있는 점, 원고 주장의 사고경위가 자주 바뀌었고, 사고를 직접 목격한 동료직원이 없는 점, 원고는 초보자로서 심부름 등의 업무를 하였을 뿐 무거운 부품을 옮긴 적이 없는 점 등에 비추어 볼 때 원고가 주장하는 사고경위나 사고발생사실을 그대로 신뢰하기 어렵다.○ 피고 자문의 및 진료기록 감정의 등은 '경추 제4-5번 수핵탈출증'은 퇴행성 변화일 뿐이고, '우측 족근관절 외측인대 파열'은 파열이 뚜렷하지 않고 급성소견이 없이 업무상 사고에 의한 발병으로 보기는 어려우며, '우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열'은 수평파열 관찰되고 급성 손상 소견이 없어 기왕증으로 보이므로, 위 각 상병이 원고 주장의 사고와 상당인과관계가 없다는데 대체로 의학적 견해가 일치하고 있다.○ 진료기록 감정의는 원고가 주장하는 사고일로부터 약 14일이 경과한 후 요추 통증을 호소하였다는 전제하에 사고와 '요추부 염좌'와의 인과관계가 인정된다는 소견을 밝힌 바 있다. 그러나 원고 주장 사고일(2011. 6. 4.)과 요추 통증 발생일(2011. 7. 4.) 간의 시간적 간격은 14일이 아니라 31일이므로 위 전제에 오류가 있는 점, 대부분의 요추 염좌는 2~3주만에 거의 정상으로 회복되는 점, 원고 주장의 재해경위를 그대로 인정할 수 없는 점 등에 비추어 볼 때 위 감정의 소견만으로 '요추부 염좌'와 업무와의 상당인과관계를 인정할 수는 없다.3. 결론그러므로 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 한다.판사 판사1