요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누7789,2심-대법원,2015두3003,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 10. 27. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1991. 1. 14. ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 자동차부품 생산업무를 수행하였다. 원고는 2010. 7. 27. 18:20경 충남 ○○시 이하생략에서 부서 단합행사인 축구경기 중 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당한 후 '좌측 견관절 회전근개파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 2011 10. 6. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 발생한 이 사건 상병이 업무상 재해라고 주장하며 요양승인신청을 하였으나, 피고는 '회전근개의 위축과 회전근개의 지방변성, 견봉쇄골관절의 비후, 견봉하 골극 등의 소견으로 보아 재해보다는 기존질환으로 판단된다'는 의학적 소견 등에 근거하여 2011. 10. 27. 원고에게 이 사건 상병과 재해 사이에 인과관계가 인정되는 않는다는 사유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 대하여 심사청구를 하였으나 2012. 3. 26. 기각되었고, 재심사청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2012. 7. 6. 이를 기각하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1호증, 을 3호증, 을 5호증, 을 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1)주위적 주장원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하거나 악화된 것이므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.(2)예비적 주장원고는 소외 회사 생산관리부 자재관리팀에서 자동차미션부품이 담겨져 있는 13 ~ 15kg 정도의 플라스틱 부품박스를 운반하고 적재하는 어깨에 부담이 가는 업무를 지속적으로 수행하여 왔고, 이 사건 상병은 원고가 소외 회사에서 수행한 이러한 업무에 의하여 발생 또는 악화된 것이므로 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 의학적 견해(1) 원고의 주치의(가) ○○대학교병원 2011. 8. 26.자 진단서2010. 12. 7.부터 2010. 12. 11.까지 입원치료를 시행함, 2010. 12. 8. 좌측 견관절 회전근개 파열로 관절경하 회전근개 파열 복원술 시행함, 어깨를 사용하는 노동 및 작업은 피하여야 함(나) ○○대학교병원 2010. 11. 5.자 진단서좌측 어깨 회전근개 파열로 수술 예정인 환자로 2010. 10. 29. 촬영한 MRI 소견과 파열 발생 과정에 대한 환자의 진술로 볼 때 외상으로 인한 파열의 가능성 높음(다) ○○대학교병원 2011. 11. 14.자 진단서- 병명 : 좌측 견관절 회전근개 파열- 상기 진단으로 2010. 12. 7.부터 2012. 12. 11.까지 입원치료 시행함, 2010. 12. 8. 좌측 견관절 회전근개 파열로 관절경하 회전근개 파열 복원술 시행함. 상기 병명은 퇴행성 변화에 의해서도 발생할 가능성이 있으나 환자의 경우 외상의 병력이 뚜렷하며 수술소견상 파열단의 모양과 상황으로 볼 때 외상의 기여도가 높을 것으로 사료됨(라) ○○대학교 ○○병원 2011. 8. 23.자 소견서좌측 견관절 부위 통증으로 ROM 장애가 있으며, 지속적인 안정 및 치료가 필요할 것으로 사료됨(마) ○○정형외과의원의 2011. 8. 22.자 소견서2010. 7. 27. 축구 중 수상 후 발생한 좌측 견관절통으로 본원에 내원하여 2010. 10. 5.부터 2010. 10. 29.까지 보존적 치료 후에도 증상이 지속되어 타병원으로 의뢰하여 수술적 치료를 받음(2) 피고 원처분기관 자문의사 소견재해경위, MRI 검토한 바, 회전근개의 위축과 회전근개의 지방변성, 견봉쇄골관절의 비후, 견봉하골극 등의 소견으로 보아 재해보다는 본인의 기존질환으로 판단됨(3) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과- 견관절 회전근개 파열의 일반적인 원인에서 퇴행성 변화는 파열의 필수적 선행조건이다. 파열의 주원인으로는 외상, 마멸, 허혈, 충돌 등이다.- 2010. 10. 29. 촬영한 좌측 견관절의 MRI에서 회전근개 파열이 보임, 회전근개 파열의 범위가 광범위하고 파열된 부위의 밑단이 내측으로 심하게 전이되고 회전근개 근육의 부분 위축이 있는 것으로 보아 만성 파열로 사료됨- 이 사건 사고로 인하여 기존의 퇴행성 질환이 악화되었다고 볼 수 없음- 원고가 소외 회사에서 장기간 근무하였다면 원고가 수행한 업무가 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 관련이 있다고 볼 수 있음(4) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과- 원고는 10년 이상 지게차 운전을 하였으므로 어깨에 부담이 되어 회전근개 파열에 영향을 주었을 가능성이 충분함- 원고는 장기간 반복작업을 한 고령의 근로자로 이 사건 상병은 퇴행성 변화와 원고가 수행한 업무에 의한 부담이 함께 작용한 것으로 보는 것이 타당함[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 7 내지 15호증, 을 1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정결과, 이 법원의 소외 회사에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 관련 법리산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 주위적 주장에 대한 판단이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생 또는 악화되었는지에 관하여 살피 건대, 앞서 본 바와 같이 ① 이 사건 상병의 주된 발생원인은 퇴행성 변화인 점, ② 피고의 자문의는 회전근개의 위축과 회전근개의 지방변성, 견봉쇄골관절의 비후, 견봉하골극 등의 소견으로 보아 재해보다는 기존질환으로 보인다는 의견을 제시한 점, ③ 이 법원의 감정의도 회전근개 파열의 범위가 광범위하고 파열된 부위의 밑단이 내측으로 심하게 전이되고 회전근개 근육의 부분 위축이 있는 것으로 보아 만성 파열로 사료되고 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하거나 악화되었다고 보기 어렵다는 취지로 회신한 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 갑 7 내지 15호증의 각 기재만으로는 이 사건 사고로 인한 외상으로 이 사건 상병이 발생 또는 악화되었음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 원고의 주위적 주장은 이유 없다.(3) 예비적 주장에 대한 판단살피건대, 위 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 '소외 회사의 부서 단합행사 축구경기 중 상대방의 발에 원고의 좌측 발 바깥쪽을 맞아 좌측으로 넘어지면서 좌측 팔꿈치와 손이 동시에 바닥에 부딪치며 좌측 어깨에 통증을 느끼는 재해를 당하였다는 재해경위로 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였고, 피고도 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 사유로 이 사건 처분을 한 점, ② 산업재해보상보험법상 업무상 재해는 업무상 사고와 업무상 질병으로 구분되어 있고, 업무상 질병은 업무부담 여부에 대한 조사 후 업무상질병판정위원회의 심의를 거치도록 하고 있는데, 이 사건 상병이 업무로 인하여 발생 또는 악화된 것인지에 관하여 업무상질병판정위원회에서 심의를 받지 않은 점, ③ 원고는 업무상 질병으로 이 사건 상병에 대한 요양승인신청을 하여 피고의 판단을 받아볼 수 있는 점 등에 비추어 보면 이 사건 상병이 업무수행 중에 발생한 것인지 여부에 관하여는 원고의 신청과 피고의 처분이 존재한다고 볼 수 없으므로, 원고의 예비적 주장은 더 나아가 판단할 필요 없이 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1