진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누31938,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 11. 9. 원고에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 10. 29. 업무상 재해를 당하여 '요추골 4번 골절, 우측 원위부 대퇴골 골절, 외상성 혈종'(이하 '최초 승인상병'이라 한다)의 상병에 대하여 피고로부터 승인받아 요양하던 중 2011. 11. 8. 피고에게 2011. 11. 15.부터 2011. 12. 14.까지 약물치료, 물리치료, 재활치료의 통원치료가 필요하다는 내용으로 진료계획서를 제출하였다.나. 이에 대하여 피고는 2011. 11. 9. '증세고정 상태로 2011. 11. 14.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다'는 이유로 위 진료계획을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 이후 원고는 피고로부터, 2011. 12. 13. 요추부 기구제기술 등을 위한 재요양을 승인받았고, 2011. 12. 22. 우측 대퇴슬개관절 관절염'(이하 '추가상병'이라 한다)을 추가상병으로 승인 받았다.[인정근거] 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 피고로부터 2011. 12. 22. 이 사건 추가상병으로 추가상병승인을 받은 것처럼, 원고는 대퇴골 원위부 골절 후 관절면 부조화가 심해 수술요법이 필요한 상태이었음에도, 피고가 형식적으로 증세고정 판단을 하여 2011. 11. 14. 치료 종결이 타당하다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 견해1) 주치의사 (○○산재병원)○ 진료계획서 : 우측 슬개대퇴관절 관절불규칙 심한 상태로 재활치료 중이나 증세 호전 없어 수술요법 필요한 상태이다.○ 소견서(○○산재병원 2011. 10. 11.) : 대퇴골 원위부 골절 상병명으로 수술 후 기구 제기한 상태이나 골절의 후유증으로 인한 대퇴슬개관절 골관절염 심해 특히 슬관절 굴곡 시 동통 심한 상태로 증세 지속 관절경하 연골 성형수술 필요하다.2) 피고 원처분기관 자문의사회의증세고정 상태로 2011. 11. 14.까지 요양 후 치료 종결이 타당3) 피고 ○○ 자문의사2009. 10. 29. 재해로 2년 이상 요양을 한 상태로 자료 검토결과 2011. 11. 14. 이후 치료 종결함이 타당4) 산업재해보상보험 재심사위원회 최초 승인상병으로 2년 이상 요양을 한 상태로 최초 승인상병에 대한 증상은 이미 고정되었다고 보이므로 2011. 11. 14.까지 요양 후 치료 종결함이 타당5) 진료기록 감정의사○ 원고가 호소하는 무릎 통증이 우측 대퇴슬개관절염에 의한 것이고, 우측 대퇴슬개관절염이 재해 당시 대퇴골 원위부 골절과 함께 연골 손상으로 인해 발병하고 이후 지속되었고 비수술적 치료로 증상의 호전이 없었다면 완치를 기대할 수 없지만 증상의 일부 호전을 위해 수술적 치료를 고려해 볼 수 있다. 수술 방법은 연골성형술을 포함하여 미세천공술, 자가 연골 세포 이식술 등이 있고, 증상, 나이 관절염의 정도 기능 제한 등을 고려하여 선택해야 하며, 일반적으로 대퇴슬개관절염 수술 결과는 무릎의 다른 부위보다 떨어지는 것으로 보고되어 있다.○ 2012. 1. 4. 수술을 시행하였으며 집도의가 작성한 수술 기록지 내용을 검토 할 때 대퇴슬개관절에 심한 연골 결손이 있었으며 이에 대하여 관절경을 이용한 연골 성형술을 시행하였다. 수술 후 집도의가 작성한 의무기록 및 원고가 수술 후 입원할 당시 작성된 간호기록을 검토할 때 수술 후에도 지속적인 무릎 통증을 호소하고 있으며 되원요약지에도 퇴원 시 환자 상태는 호전되지 않은 것으로 기술되어 있다. 수술의 치료효과는 미미 했다.[인정근거] 앞서 든 증거, 을 제1호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제47조와 같은 법 시행령 제41조의 규정 내용과 입법 취지에 비추어 볼 때, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더는 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 때에는 요양기간을 연장할 필요가 없어서 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.2) 앞서 든 증거 및 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 이 사건에 관하여 살핀다.원고가 최초 승인상병으로 요양을 시작한 때로부터 2년이 경과한 점, 이 사건 처분 무렵의 치료 내용은 최초 승인상병에 대한 적극적 치료라기보다는 주로 추가상병에 대한 치료인 것으로 보이는 점, 여기에 피고 측 자문의사들의 의학적 견해를 더하여 보면, 2011. 11. 14. 이후에는 최초 승인상병의 증상이 고정되어 더는 치료의 효과를 기대할 수 없게 되었다고 봄이 상당하다.이 사건 추가상병은 사건 처분 이후 추가상병으로 승인되있으나, 추가상병 신청 전에 이루어진 이 사건 처분에서 최초 승인상병에 대한 요양 연장을 판단함에 있어 고려 할 것은 아니다.그렇지 않고 추가상병의 치유 여부도 포함하여 판단하여야 한다고 하더라도 앞서 본 사정과 '완치를 기대할 수 없지만 증상의 일부 호전을 위해 수술적 치료를 고려해 볼 수 있겠으나 일반적으로 추가상병에 대한 수술결과는 무릎의 다른 부위보다 떨어진다는 진료기록 감정의사의 의학적 견해, 원고가 실제 추가상병승인과 재요양승인을 받은 후 시행받은 수술은 그 치료 효과가 미미하였던 점 등에 비추어 추가상병의 치료에 수술적 치료가 반드시 수반된다고 할 수는 없다. 그런데 이 사건 진료계획서에는 수술적 치료가 구체적으로 예정되어 있지 아니하고 치료계획으로 약물치료, 물리치료, 재활치료를 시행할 예정으로 통원치료를 하겠다고 되어 있다. 앞서 본 의학적 견해와 원고의 치료경과 등에 비추어 이러한 치료로는 더 이상 추가상병 증상의 호전을 기대하기는 어려운 것으로 보인다.그러므로 원고의 증상이 고정되어 2011. 11. 14.까지 요양으로 충분하고 그 이후 요양기간 연장이 필요하지 않다는 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1