요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2014누564,2심-대법원,2015두233,3심【주문】1. 피고가 2011. 12. 26. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 요추부 염좌 및 긴장에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 이를 4분하여 그 3은 원고의, 나머지는 피고의 각 부담으로 한다.【청구취지】피고가 2011. 12. 26. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다(소장의 청구취지기재 처분일자 2012. 8. 24.은 2011. 12. 26.의 오기로 보인다).【이유】1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 2009. 6. 25. '○○○○'에 일용직 간판작업자로 입사하여 부산 해운대구 좌동에 있는 '○○○○○'이라는 생맥주 가게의 실내외 인테리어 공사현장에서 간판제작 및 설치작업을 수행하였는데, 같은 날 18:00경 2층 베란다에서 약 4미터 높이에 설치된 원형간판에 전원이 들어오는지를 확인하려고 전원스위치를 눌렀으나 전원이 들어오지 않아 간판의 회로에 문제가 있는지를 점검하기 위해서 사다리를 걸치고 올라가던 중 사다리가 뒤로 빠지면서 추락하여 좌측 정강이 부분이 사다리에 들어간 상태에서 사다리 위로 주저앉게 되었다(이하 '이 사건 사고'라고 한다).나. 원고는 2011. 6. 27. 이 사건 사고로 인하여 요추부 염좌 및 긴장, 좌골신경통을 동반한 요통, 요추 제5번 및 천추 제1번간 요추간판의 외상성 파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)로 요양승인을 신청하였는데, 피고는 2011. 12. 26. 원고에게 재해경위가 이 사건 상병을 유발할 정도의 외상이 아니며 재해발생시기와 이 사건 상병의 진단시기가 상당한 격차가 있고, MRI상 요추 제5번 및 천추 제1번간 좌측으로 경미한 디스크 팽윤이 있고 퇴행성변화가 동반되어 있어 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 자문의사회의의 심의결과에 따라 요양을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 대하여 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 하였으나 2012. 도경 심사청구는 기각되었고, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2012. 8. 17. 재심사청구도 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 12, 17호증, 을 제1호증의 1, 2, 3, 을 제2호증의 각 기재, 갑 제5호증의 1 내지 4의 각 영상, 증인 소외1, 소외2의 각 일부 증언, 변론 전체의 취지2 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는, 자신의 고용형태와 작업력 및 노동강도에 의하면 이 사건 상병은 퇴행성 병변과 전혀 무관한 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기왕증이 일부 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 악화된 것이므로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 이와 달리 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 작업력과 사고경위가) 원고는 2004. 2. 15. '○○○○'이라는 상호로 사업자등록을 하였는데 구체적인 업무형태는 알 수 없고, 2007. 5. 9. 풍경이 있는 집이라는 상호로 사업자등록을 한 후 인테리어간판 제조 등의 업무를 수행하였다.나) 한편, 원고는 1999. 이래로 간판 제작 및 설치 등의 업무를 일용직으로 수행하기도 한 것으로 보이나 고용보험, 산업재해보상보험, 건강보험, 국민연금의 취득이력 및 국세청 근로소득 이력은 확인되지 아니한다.다) 원고는 '○○○○'에 입사한 당일 이 사건 사고를 당하였다.2. 원고의 치료내역가) 원고는 2005. 11. 7.부터 2005. 11. 8.까지 기간 중 2일간 ○○한의원에서 담음요통으로 통원치료를, 2006. 5. 23.부터 2008. 8. 22.까지 총 8일간 요각통 또는 담음요통으로 통원치료를 각 받았다.나) 원고는 사고 당일인 2009. 6. 25. ○○○○○○병원에서 좌하지 찰과창 및 요부염좌로 치료를 받았고, 그 이튿날인 2009. 6. 26. ○○○정형외과에 내원하여 어제 넘어진 후 좌측 발목에 통증이 있다고 하여 발목의 염좌 및 긴장, 상세불명의 아래다리부분의 열린 상처로 진단받고 치료를 받았다.다) 원고는 2009. 6. 30.부터 2009. 7. 29. 사이에 ○○○ 한의원에서 왼쪽 발목 염좌, 식적위완통 및 염좌성 요통으로 치료를 받았으나, ○○○ 한의원에서는 건강보험공단에 상병명을 하지부 염좌로 하여 건강보험급여 청구를 하였다.라) 그 후 원고는 2009. 8. 22.부터 2009. 12. 17.까지 ○○○○○의원에서 시신근병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애로 치료를 받았고, 2009. 12. 24.부터 2010. 1. 12.까지 ○○○정형외과의원에서 좌골신경통을 동반한 허리부위 통증으로 치료를 받았다.마) 원고는 2010. 4. 20. 교통사고로 ○○○○○병원에서 2010. 4. 21.부터 2010. 5. 11.까지 입원치료를 받았는데, ○○○○○병원장은 원고가 2010. 4. 21. 동 병원에 내원하였고, 내원 2개월 전부터 좌측 하지 방사통 증상으로 치료를 받아 온 병력이 있으며, 2010. 4. 20.자 교통사고로 인해 증상이 악화되었을 것으로 추정된다는 소견을 제시하였다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의 1 소견 (○○○○○○병원 의사 소외5)원고는 2009. 6. 25. 본원에 내원하여 좌하지 찰과상 및 요부 염좌로 통원치료를 받은 자로서 향후 합병증이나 미발견증이 없는 한 발병일로부터 2주간 안정가료 후 재평가를 요할 것으로 사료된다.나) 원고 주치의 2 소견 (○○○○대학교병원 의사 소외3)원고는 타 병원에서 치료를 받던 중 본원에 내원한 환자로 요추부에 대한 MRI에서 제4-5요추간 추간판 탈출증의 소견을 보이며 이로 인한 증상이 지속되어 수술적 치료가 필요하다고 판단되며 원고의 과거력 및 병력에서 2009. 6. 25. 사고와 인과관계가 있다고 판단된다.다) 피고 자문의 소견원고의 요추부에 대하여 2010. 4. 27. 촬영한 MRI에서 제5요추 및 제1천추간 추체간간격의 협소화, 추간판의 탈수변성, 추간판의 돌출이 관찰되는데, 상기 MRI 촬영결과에 의하면 외상보다는 연령증가에 따른 척추질환에 해당되는 소견이므로 이 사건 사고로 인하여 위 상병이 발생하였다고 볼 수 없다.라) 피고 자문의사회의 소견원고는 보행이 정상이고, 좌측 둔부 동통, 요추부 동통, 좌측 하퇴부 외측부 저림 증상을 호소하는데, 이 사건 사고 이후 최초 진료기록상 허리 동통이 없고, 발목에 대해서만 기술되어 있고, 재해경위가 이 사건 상병을 유발할 정도의 외상이 아니며 재해발생시기와 이 사건 상병의 진단 시기에 상당한 격차가 있고, MRI상 요추 제5번 및 천추 제1번간 좌측으로 경미한 디스크 팽윤이 있고 퇴행성변화가 동반되어 있어 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없다.마) 진료기록 감정의 소견 (○○대학교 ○○병원 직업환경의학과 의사 소외4)원고에 대한 2010. 4. 27. 촬영된 요추부 MRI 영상에 의하면 요추 제4-5번의 경우 중등도의 돌출, 요추 제5번, 천추 제1번의 경우 경미한 돌출의 소견이다. 원고는 이 사건 사고로 인하여 요추뼈의 골절소견은 없는 것으로 보이는데, 사고로 인해서 즉각 발생한 요부통증은 없었던 것으로 볼 때 일회성 사고로 인해 추간판탈출증이 새로 발생할 가능성은 적은 것으로 판단되어 이 사건 사고로 인한 추간판탈출증의 발생 가능성은 적다.원고의 2010. 4. 27.자 요추부 MRI 영상에서 보이는 추간판탈출증이 있는 추간판의 양상이 최근에 발생한 추간판탈출증에서 보이는 추간판의 양상과 차이가 있으므로 이미 사고 전에 추간판탈출증이 있었을 가능성이 높다고 생각된다.원고의 요추 제5번과 천추 제1번의 추간판탈출증은 추간판의 간격이 매우 낮아진 것을 고려할 때 상당기간이 소요된 질환으로 판단되는데, 이는 기존 추간판탈출증이 이 사건 사고로 인해 악화를 완전히 배제할 수는 없으나 사고로 인한 악화가능성이 크지 아니함을 의미한다.[인정근거] 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제6 내지 11호증, 갑 제13, 15, 16호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 1 내지 4, 을 제5호증, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○대학교병원, ○○○병원, ○○○병원, ○○대학교 ○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것 이므로 업무와 재해의 발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 그 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 대해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).먼저, 이 사건 상병 중 요추부 염좌 및 긴장에 대해서는, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음의 사정, 즉 ① 원고는 간판의 회로를 점검하기 위해서 사다리를 걸치고 올라가던 중 사다리에서 추락하여 좌측 정강이 부분이 사다리에 들어간 상태에서 사다리위로 주저앉게 되면서 이 사건 사고를 당하게 되었는데, 그와 같은 사고경위에 비추어 허리부분에 염좌성 요통이 발생할 여지가 있는 점, ② 원고가 사고 후 최초 내원한 ○○○○○○병원 의사 소외5는 원고가 2009. 6. 25. 본원에 내원하여 좌하지 찰과상 및 요부 염좌로 통원치료를 받았다는 내용의 진단서를 발급해 준 점, ③ 원고는 2009. 6. 30.부터 2009. 7. 29. 사이에 ○○○ 한의원에서 왼쪽 발목 염좌, 식적위완통 및 염좌성 요통으로 치료를 받았던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병 중 요추부 염좌 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 이와 달리 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.다음으로, 이 사건 상병 중 좌골신경통을 동반한 요통 및 요추 제5번, 천추 제1번간 요추간판의 외상성 파열에 대해서는 위 인정사실에서 알 수 있는 다음의 사정, 즉 ① 원고는 2009. 8. 22.부터 2009. 12. 17.까지 ○○○○○의원에서 비로소 시신근병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애로 치료를 받았고, 2009. 12. 24.부터 2010. 1. 12.까지 ○○○정형외과의원에서 좌골신경통을 동반한 허리부위 통증으로 치료를 받은 점, ② 진료기록 감정의는 원고가 이 사건 사고로 인하여 요추뼈의 골절은 없었는데, 사고로 인해서 즉각 발생한 요부통증은 없었던 것으로 볼 때 일회성 사고로 인해 추간판탈출증이 새로 발생할 가능성은 적다고 소견을 제시하고 있는 점, ③ 피고 자문의사회의에서는 원고의 요추부에 대한 MRI 촬영결과에 의하면, 요추 제5번 및 천추 제1번간 좌측으로 경미한 디스크 팽윤이 있고 퇴행성변화가 동반된다는 소견을 제시하고 있는 점, 진료기록감정의도 원고의 2010. 4. 27.자 요추부 MRI 영상에서 보이는 추간판탈출증이 있는 추간판의 양상이 최근에 발생한 추간판탈출증에서 보이는 추간판의 양상과 차이가 있으므로 이미 사고 전에 추간판탈출증이 있었을 가능성이 높다고 하면서, 기존 추간판탈출증이 이 사건 사고로 인해 악화되었을 가능성이 크지 않다는 것을 의미한다는 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병 중 좌골신경통을 동반한 요통 및 요추 제5번, 천추 제1번간 요추간판의 외상성 파열이 이 사건 사고가 원인이 되어 새로이 발병한 것이라거나 이 사건 사고로 인하여 악화된 것이라고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구 가운데 이 사건 요양불승인처분 중 요추부 염좌 및 긴장에 대한 부분은 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1