요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누28871,2심-대법원,2014두13676,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 2. 29. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 서울 종로구 명륜동4가 이하생략 소재 '○○' 음식점(이하 '이 사건 사업장'이라 한다) 소속 근로자로서, 2011. 10. 15. 11:44경 위 음식점 화장실에서 쓰러져 병원으로 후송되었다.나. 원고는 피고에게 업무로 인하여 "뇌실내출혈(이하 '이 사건 상병'이라 한다), 모야모야병"이 발생악화되었다는 이유로 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 2. 29. 위 각 상병이 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인(이하 '이 사건 처분' 이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3-2, 13, 1, 9, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장① 원고는 2011. 7. 11.경부터 이 사건 사업장에서 근무하였는데, 종전 사업장에 비하여 다양한 메뉴, 복잡한 조리방법, 익숙하지 않은 주방환경, 종업원의 감소 등으로 어려움을 겪었고, ② 매일 10:00부터 22:00까지 근무하면서 1일 평균 130인분의 음식을 조리하였는데, 특히 상병 발생 전 1개월 동안 휴무일이 2일에 그치는 등 업무상 과로를 하였으며, ③ 새로 개업한 이 사건 사업장의 매출신장을 위한 고민이 적지 않았고, 이 사건 상병을 유발할 만한 기존 질환이 존재하지 아니하였으므로, 결국 이 사건 상병은 업무상 과로 및 스트레스에 의하여 발생악화된 것으로 보아야 한다. 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 대한 부분은 위법하므로 취소되어야 한다(원고는 이 사건 처분 전체의 취소를 구하다가, 원고에게 "모야모야병"이 발병한 사실이 없다고 주장하면서 "모야모야병" 부분에 대한 소를 취하하고자 하였으나, 피고가 부동의한바, 원고는 더 이상 이 사건 처분 중 "모야모야병"에 관한 부분은 다투지 아니한다).나. 인정사실(1) 업무내용, 근무내역 등○ 원고는 2011. 9. 6.경까지는 '○○○' 음식점(대표자 : 소외1 - 원고의 오빠, 등록개업일 : 2009. 5. 30., 등록폐업일 : 2011. 10. 31.)에서, 그 이후에는 이 사건 사 업장(대표자 : 소외2 - 소외1의 아내, 등록개업일 : 2011. 7. 11.)에서 각 근무하면서, 조리업무를 하였다.○ 원고의 근무시간은 10:00부터 22:00까지이고, 월 4일 기준으로 원하는 날 쉴 수 있었는데, 상병발생 전 1개월(2011. 9. 15~2011. 10. 14.) 동안에는, 2011. 9. 15., 같은 달 27., 2011. 10. 4., 같은 달 13. 등 4일간 쉬었다.○ 이 사건 사업장에서, 위 소외2은 주로 계산, 홀써빙 등을 하였고, 원고는 주로 조리를 하였으며, 설거지 등 보조업무는 일용근로자를 사용하였으나, 일손이 부족할 경우에는 원고가 직접 설거지를 하기도 하고, 소외2의 자녀들이 계산, 홀써빙을 돕기도 하였다.○ 이 사건 사업장의 매출액을 기준으로 추정한 원고의 1일 평균 조리량은 약105인분인데, 그 중 2/3 가량은 점심시간인 12:00부터 13:30 사이에 조리되었다.(2) 건강상태○ 2010. 10. 13. 건강검진결과 : 고혈압(175/105mmHg)(3) 의학적 소견○ 원고 주치의 소견(○○대학교 병원 2011. 10. 28. 진단서 및 2011. 11. 5. 소견서)？ (최종)진단명 : 뇌실내출혈, 모야모야병○ 피고 지사 자문의 소견？ 작업시간은 장시간이나, 업무 강도가 높다고 보기 어렵고, 급격한 업무변동이나 연장근무 등이 있다고 볼 수 없음.？ 과로에 의한 출혈보다는 모야모야병의 자연경과에 의한 출혈로 판단됨.○ 피고 ○○ 자문의 소견？ 명백한 업무상 과로나 급격한 작업환경의 변화는 확인되지 않으며, 10년전에도 모야모야병으로 진료받은 사실이 관찰됨. 모야모야병은 원인미상의 폐색성 뇌혈관 질환으로 일반인에 비하여 뇌경색이나 뇌출혈이 발생하기 매우 쉬운 뇌졸중 고위험군임.[인정근거] 갑 2 내지 6, 9, 12 내지 15-2, 17-2, 18, 1 내지 4, 을 7, 9다. 판단다음과 같은 사정을 고려하여 보면, 이 법원에 제출된 증거만으로는 업무로 인한 원고의 육체적·정신적 부담이 이 사건 상병 발생악화의 원인이 되었다고 인정하기 어렵다.○ 원고의 기존 질환인 모야모야병 및 고혈압은 뇌출혈의 유력한 촉발인자로서 이 사건 상병의 주된 발생악화 원인이 되었을 개연성이 매우 큰 반면, 업무상 과로 및 스트레스에 의하여 위 상병이 유발되었음을 뒷받침하는 의학적 소견은 찾을 수 없다.○ 갑 4, 6, 8 내지 11, 20-1 내지 22의 각 기재 및 영상만으로는, 원고가 이 사건 사업장에 근무하기 시작하면서부터 2인이 하여야 할 업무를 혼자서 감당하는 등 업무량 및 업무강도가 급격하게 증가하였다거나, 통상 감내할 수 있는 범위를 벗어난 업무량이 장기간 지속되었음을 인정하기에 부족한 반면(특히 이 사건 사업장의 실제개업일이나 원고의 근무시작일 등에 관한 주장 및 관련 진술증거에 일관성이 없어 그 신빙성이 의심된다), 갑 8의 기재에 의하면, 2012. 10. 22. 현재에도 소외3 혼자 이 사건 사업장의 조리업무를 담당하고 있음을 알 수 있다.○ 원고의 1일 근무시간이 12시간에 달하기는 하나, 점심시간을 제외한 나머지 시간대에는 틈틈이 휴식을 취하는 것이 가능하였을 것으로 보인다.○ 원고가 이 사건 사업장의 매출과 관련하여 심한 스트레스를 받을 만한 사정이 있었다고 보기 어렵다.따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1