요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누7987,2심【주문】1. 피고가 2012. 4. 12. 원고에게 한 요양불승인처분 중 "① 우측 견관절의 회전근개파열, 관절와순 파열, 유착성 관절막염, 활액막염, 점액낭염, ② 우측 견쇄관절 손상, ③ 좌측 족부의 염좌 및 비골건, 외측 비복 신경손상-신경종 형성, 제5장족지 신전건 손상, ④ 좌측 족관절의 염좌, 거골하 골관절염(종골 골절-부정유합)"에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 30%는 원고, 나머지는 피고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 4. 12. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 청구인은 2007. 3. 12. ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 주류 배달원으로 근무하던 중 2011. 7. 20.경 화물차에서 내려오다 발목이 삐끗하여 부었으나 일이 바빠서 한의원과 병원에서 물리치료를 받으며 일을 강행하였고, 무거운 짐을 나르는 일로 무릎과 어깨에 심한 통증이 생겨 여러 의료기관을 다니다가 ○○○○병원에 내원하여 "(1) 양측 견관절의 회전근개 파열, 관절와순 파열, 유착성 관절막염, 활액막염, 점액낭염, (2) 우측 견쇄관절 손상, (3) 좌측 슬관절의 내측 측부인대 부분파열, 연골판 파열, 와상성 활액막염, 관절연골 손상, (4) 좌측 족부의 염좌 및 비골건, 외측 비복 신경손상-신경종 형성, 제5장족지 신전건 손상, (5) 경추부 염좌, (6) 제5-6 경추간 추간판 탈출증, (7) 요배부 염좌, (8) 좌측 족관절의 염좌, 거골하 골관절염 (종골 골절-부정유합)(이하 합하여 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다며 2012. 3. 12. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2012. 4. 12. 원고에게 이 사건 상병은 업무상 사유에 의한 질병으로 볼 수 없다는 이유로 요양급여 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 1호증의 기재2. 원고의 주장가. 원고는 2007. 3. 12.부터 일을 시작하여 트리 적재함에 주류 상자를 싣거나 내리곤 하였는데, 2008. 10.경 차량에서 내려오다 발목을 잘못 디뎌 다치게 되었고, 당시까지 매일 차량 적재함에 무거운 주류 상자를 싣고 내릴 뿐 아니라 어깨에 메거나 등짐을 지고 운반하는 과정에서 허리와 어깨에 많은 통증이 있어 병원에 방문하여 간단한 물리치료를 받았다.나. 원고는 위와 같이 발목을 다쳤음에도 일을 계속하느라고 제대로 치료받지 못하고 통증이 심해지는 경우 가끔씩 침을 맞거나 파스를 붙이고 물리치료를 받아왔고, 그러던 중 2011. 7. 20.경 또다시 화물차에서 내려오다 발목을 삐끗하였고, 이때는 물리치료만으로 통증이 가라앉지 않아 ○○○○병원에서 진찰을 받은 결과 이 사건 상병을 진단받아, 2012. 2. 29. "우측 견관절 회전근개 봉합, 관절와순 봉합, 관절경하 견봉성형술, 점액낭-활액막 절제, 견쇄관절 부분절제술"의 수술을, 2012. 4. 17. "좌측 족부 교정절골술, 골유합술, 건유리술, 신경종 제거술, 미세신경봉합술"을 시술받았으며, 2012. 5. 30.에는 "좌측 슬부 관절경하 반월상 연골 부분절제술, 관절연골 마름술, 다발성 천공술, 활액막 제거술, 추벽 절제술, 관혈적 정복 및 내고정술, 내측 측부인대 봉합술, 슬개-대퇴 지정열 및 외측지대 연장술"의 수술을 받았다.다. 이처럼 원고가 5년여 동안 매일 12~15kg의 주류 상자를 맨손으로 트럭에 싣고 내렸으며, 여러 상자를 한꺼번에 등짐을 지고 배달할 때는 50~70kg가량이 되었는데, 거래처가 위치한 지하 또는 2층 이상의 주점에 운반하는 업무를 계속하다보니 견관절, 슬관절, 족부에 상당한 중량의 부담으로 인해 이 사건 상병이 발생한 것이므로, 이 사건 상병과 원고의 업무수행 사이에 상당인과관계가 없다고 본 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정사실과 의학적 소견갑 1 내지 15호증, 을 1 내지 6호증의 각 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정 촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실과 의학적 소견이 인정된다.1) 원고는 2007. 3. 12. 소외 회사에 입사하여 주류배달 업무를 하였고, 근무시간은 08:30~18:00으로 2인 1조로 주 5일 근무를 하였으며, 구체적으로 1일 운전시간 약 6~7시간, 상하차 작업 10~30분씩 2~5회, 주류박스의 무게는 12~15kg으로 등에 지는 무게 50~70kg, 운반거리는 30m정도인데, 차량에서 먼 거리는 핸드카(손수레)를 이용하고, 생맥주는 양손으로 들고 이동하였으며, 2층이나 지하일 경우 등에 지고 운반하였다.2) 원고는 2002. 6. 3. ○○○한의원에서 '상지마목'으로, 2003. 5. 6~2003. 11. 23. ○○○○병원에서 '외측 상과염'으로, 2005. 7. 30. ○재활의학과의원에서 '아래허리통증으로, 2005. 8. 1. 같은 의원에서 '제1손목허리 관절의 양쪽성 원발성 관절증'으로 각각 진료 받았고, 소외 회사 입사 이후에는 2008. 10. 26.~2010. 8. 6. ○○○○병원, ○재활의학과의원, ○○○한의원에서 '발목의 염좌 및 긴장, 기타 활막염 및 건초염 어깨부위'에 대한 진료 받았으며, 2011. 7. 2.~2011. 11. 2. ○○의원에서 '기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장'으로 진료 받았다.3) 주치의 소견-우측 견관절 운동제한, 충돌증후(양성) Drop arm Slgn 양성 stress test-좌측 슬관절 부종 운동제한 McMurray-좌측 족부 제5족지 운동제한 감각저하 및 이상감각4) 피고 자문의 소견？ [정형외과] 근무력을 보아 질병판정위원회 상정 및 판정？ [신경외과] 경추부 염좌는 진단할만한 진료기록이 없고, 경추부 단순촬영에서 정상 만곡을 유지하고 있음. 진단이 타당하지 않음. 2012. 2. 24. 촬영한 경추부 MRI에서 제5-6경추간에 추간판 탈출증이 없음. 신청 상병은 타당하지 않음. 따라서 경추부 염좌와 경추 추간판 탈출증은 판정 대상이 아님.5) 법원 감정의(신경외과) 소견？ 진료기록상 경추부 관련 원고의 증상 및 상태 : 증상으로는 경부 통증만 있음.？ 경추부 염좌 및 제5-6경추간 추간판 탈출증이 관찰되는지 : 첨부된 cd의 영상에서 경추부 염좌 및 제5-6경추간 추간판 탈출증 소견이 없음. 경추부의 경우 경미한 퇴행성 변화만 관찰된다. MRI 소견에 감정인 의견으로도 제5-6경추간 추간판 탈출증 소견은 없다.6) 법원 감정의(정형외과) 소견？ 견관절, 슬부, 족부에 선천성 기형이나 퇴행성 변화가 관찰되는지 특별한 선천성 기형이나 명백한 퇴행성 변화는 관찰되지 않는다.？ 원고의 직업과 병증의 기여도 : 작업내용으로 보아 견관절에서는 어느 정도 기여하였을 것으로 사료되며, 기타 부위는 관계성을 확인하기 어렵다.？ 원고의 작업으로 인한 변화와 퇴행성 변화의 구분 : 퇴행성 변화는 관절에 골극이 형성되거나 관절 간격이 좁아지게 되는데, 원고의 영상에서는 이러한 소견이 관찰되지 않는다.？ 원고의 신체 변화가 퇴행성인지 : 일단 원고의 연령으로 보아 아직 퇴행성이 올 시기는 아니나, 작업내용으로 보아서는 퇴행성을 조기에 조장할 가능성이 있다.？ 견관절 관련 : 기록지에는 우측에만 통증이 있는 것으로 되어 있고, 방사선 촬영 및 MRI촬영도 우측에만 실시함. 좌측 견관절에 대한 소견은 없음. 따라서 병명은 우측견관절로 해야 함. 원인은 일반적으로는 일상생활 중에 나이가 들면서 초래되지만, 원고와 같이 장기간 반복되는 작업으로 인하여 가속화될 수도 있음. 그리고 견쇄관절도 개인적 요소 및 장기간 반복되는 작업으로 인해 관절에 손상이 올 수 있음.？ 좌측 슬관절 관련 : 작업과 관계없이 발생할 수 있으며, 장기간 반복되는 작업과 관계하여 발생할 수 있을지는 확실하지 않음. 원고의 경우 좌측 슬관절에 대한 것은 손상에 대하여 특별한 기록이 없음.？ 좌측 족부 관련 : 영상만으로는 확인이 잘 안 되며, 다만 수술기록지에 좌측 족부의 비골건염이 있어서 건주변 박리술, 또한 외측 비복신경의 신경종에 대한 절제수술을 시행했다고 함. 반복된 염좌 현상으로 인하여 비골건에 변화 소견이 나타날 수 있으나, 작업 자체만의 손상으로는 볼 수 없음. 외측 비복신경 신경종은 작업과 직접 연관되어 나타났다고 볼 수 없음. 즉 원고의 족부에 관하여는 발목을 삐끗하였다는 과거력과 통증이 있다고 하였는데, 이것만으로는 더 이상의 감정내용을 줄 수 없음.？ 경추 관련 : 특별히 경추에 추간판 탈출증 소견 없음.？ 심의결과에 대한 소견 : 우측 견관절에 대한 수술적 소견에 대해서는 원고의 반복된 장기 작업과의 영향성을 어느 정도는 인정해야 한다고 사료됨.나. 판단1) 관계법령상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하나, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라고 하더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 이 경우 인과관계가 있다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 입증의 정도에 있어 반드시 의학적, 자연과 학적으로 명백하게 입증되어야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있으면 된다(대법원 2001. 11. 27. 선고 2000두2242 판결 등 참조).2) 앞서 살핀 인정사실과 의학적 소견에 따르면, 원고는 소외 회사 입사 전에는 우측 견관절이나 좌측 족부 등에 별다른 치료 전력이 없었고, 입사 후 상당 기간 동안 중량물을 취급하는 주류 배달 업무를 수행하였고, 그 주장과 같은 시기에 발목을 삐끗하여 다쳤음은 진료기록상 통증을 호소하였다는 점 등으로 넉넉히 인정되며, 나아가 이 법원의 감정의는 우측 견관절 부위의 상병에 대하여 작업과의 연관성을 어느 정도 인정하고 있는 점, 족관절 부위에 대하여는 진료기록이 충분하지 않지만 원고가 위와 같이 작업 중 발목을 삐끗한 사정이 인정되는데다가 이에 대한 간헐적 치료를 받던 중 2012. 4. 17. "좌측 족부 교정절골술, 골유합술, 건유리술, 신경종 제거술, 미세신경봉합술"을 받았으며, 의학적으로 위 두 부분에 대한 상병이 퇴행성이라고 볼 만한 징표들(예컨대 골극이 형성되거나 관절 간격이 좁아지는 소견)은 발견되지 않는 점 등을 종합해 보면, 원고가 요양급여를 신청한 이 사건 상병 중 "① 우측 견관절의 회전근개 파열, 관절와순 파열, 유착성 관절막염, 활액막염, 점액낭염, ② 우측 견쇄관절 손상, ③ 좌측 족부의 염좌 및 비골건, 외측 비복 신경손상-신경종 형성, 제5장족지 신전건 손상, ④ 좌측 족관절의 염좌, 거골하 골관절염(종골 골절-부정유합)"에 대하여는 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 여러 사정을 고려할 때 원고의 업무수행과 상당인과관계가 인정된다고 봄이 상당하고, 한편 원고가 신청한 이 사건 상병 중 나머지 부분에 대하여는 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 그로 말미암아 더욱 악화되었다고 인정하기에 부족하다.3) 따라서 피고의 이 사건 처분 중 원고에 대한 "① 우측 견관절의 회전근개 파열, 관절와순 파열, 유착성 관절막염, 활액막염, 점액낭염, ② 우측 견쇄관절 손상, ③ 좌측족부의 염좌 및 비골건, 외측 비복 신경손상-신경종 형성, 제5장족지 신전건 손상, ④ 좌측 족관절의 염좌, 거골하 골관절염(종골 골절-부정유합)"에 대하여 요양급여를 불승인한 부분은 위법하고, 나머지 상병에 대한 불승인 부분은 적법하다.4. 결론결국 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1