최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누4629,2심-대법원,2015두1830,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 5, 15. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○○ 소속 근로자로서, 2011. 12. 27. 09:00경 야간근무를 마치고 회사 내 샤워실에서 쓰러진채 발견되어 병원으로 후송된 후, "경동맥의 협착에서 기원한 뇌경색(이하 '이 사건 상병,이라 한다)" 진단을 받았다.나. 원고는 2012. 3. 30. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 5. 15. 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1-1 내지 32. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 평소 야간근무로 인하여 피로가 누적되었고, 상병 발생 1주일 전 일제 점검 지시에 따라 업무가 증가하였으며, 발병 당일 추운 날씨에 야외에서 6시간 이상 쉬지 않고 고도의 주의력을 요하는 입환 업무를 수행함으로써, 결국 이 사건 상병이 발생악화되었다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소 되어야 한다.나. 인정사실(1) 근로내역 및 업무내용 등○ 원고는 2000. 3. 27. ○○○○○○○○에 입사하여 2006. 12. 27.부터 ○○차량관리소 정비직 차량검사3파트(총원 16명) 과장으로 근무하였다.○ 원고는 2009. 8. 31.부터 3조 2교대 근무(3주 단위)를 하였는데, 주간근무(1주 차)의 경우, 주 5일 근무로 근무시간은 09:00~18:00이고, 야간근무(2, 3주차)의 경우, 근무일 후 비번일 형태의 교대근무로 근무시간은 18:00~09:00(휴게시간 18:20~19:00, 02:30~04:30, 08:00~08:30)이다.○ 원고의 담당업무는, ① 전동차 운행준비, 전동차 출입고 확인 점검, 운행점검 시행, ② 전동차 검사 및 경정비, ③ 본선 운행 중 민원사항 및 차량기동 중 고장 조치, ④ 전동차 구내 입한 업무, ⑤ 전동차 관리시스템 입력 등이다.○ 그 중 차량 입환 업무는, 차량 점검, 정비 및 청소를 위하여 전동차를 정비고 또는 유치선으로 이동운행하는 업무로서, 위 차량검사3파트 직원 중에는 원고와 소외1가 이를 전담하였는데, 원고 및 소외1가 담당한 입환 업무 건수는 2011. 10월 43건 (근무일 평균 2.7건), 11월 37건(근무일 평균 2.2건), 12월 61건(근무일 평균 4.7건)이었다. 입환 업무와 관련한 소외1의 진술서 내용은 다음과 같다.？ 수많은 신호기가 장착된 복잡한 선로에서 많은 차량을 이동시키는 입환 업무는 자칫 방심하면 차량 점검 중인 동료를 칠 수 있어 고도의 주의력을 기울여야 했음. 그래서 구내운전시는 운전속도 25km/h 이하로 제한되어 있음○ 한편, 2011. 12. 21. 하달된 ,전동차 옥상장치 관리 철저 지사에 따르면, 전동차 옥상 냉방장치함 접촉 흔적 등 외관 점검 철저, 옥상루프 균열 및 빗물받이 접촉 여부 확인 등의 업무부과가 있었음을 알 수 있다.○ 2011. 12. 20. ~ 2011. 12. 25. 원고의 근로현황을 보면, 20일 야간근무(입환 6건), 21일 비번, 22일 야간근무(입환 5건), 23일 비번, 24일 휴일, 25일 비번임을 알 수 있다.○ 원고는 2011. 12. 26. 야간근무를 하면서, 소외1와 함께 20건의 입환업무를 수행하였는데, 당일 기온은 최고 -3.0℃, 최저 -12.4℃, 평균 -7.5℃이었다. 당일 원고의 업무수행과 관련한 소외2의 진술서 기재 내용은 다음과 같다.？ 원고는 입환 업무가 늦게 끝나고 현장정리 확인, 소등 점검까지 하고, 사무실로 올라와 업무정리를 하느라 제대로 쉬지 못하였으며, 04:30 출고업무 때문에 다시 나가서 업무를 챙겼음.(2) 건강상태 등○ 2011년도 건강검진결과 : 음주; 주 2회, 하루 3잔 / 흡연; 과거 5년간 하루 10개비 / 혈압; 130-80mmHg, 총콜레스테롤; 210g/dl.(3) 의학적 소견○ 원고 주치의 소견？ 초진소견서(○○대학교병원) : 재해경위; 평소 과중한 업무 진행 중 발병.？ 업무관련성 평가서(○○대학교병원) : 원고는 평소 인지하지 못했고 진단받 지 않았던 무증상의 내경동맥 협착이 있는 상태에서 고도의 주의력과 집중력이 요구되 는 입환 업무와 교대근무를 장시간 수행하면서 만성적인 육체적, 정신적 부담을 경험 하던 중 재해발생 24시간 이내에 영하 11.9도의 혹한의 옥외환경에서 평소보다 4배 가 량 증가된 입환 업무와 전동차 옥상 점검 업무로 인해 뇌경색이 촉발되었을 가능성이 높아 원고의 뇌경색은 업무와 관련성이 높을 것으로 판단됨.○ 피고 지사 자문의 소견？ 두부 MRI 결과 우측 중대뇌동맥 영역과 우측 내경동맥 폐색 및 부분재관 류에 의한 뇌경색임. 두부 NRI+MRA 결과 우측 중대뇌동맥, 뇌경색, 급성이고, 우측 내경동맥 폐색임. 업무분석상 급성 및 단기간 급격한 업무량 증가 인정됨. 기존 질환인 경동맥 협착이 있는 상태에서 급격한 업무량 증가에 따라 상병 상태가 자연경과 이상 으로 악화되어 뇌경색으로 발병하였을 가능성을 배제할 수 없음.○ 업무상질병판정위원회？ 영상자료에 의하면, 우중뇌동맥 영역 급성 소견이 있으며 뇌혈관조영상 내 경동맥 기시부 폐쇄 소견으로 발병 당일 평상시에 비해 업무량의 증가는 있었으나, 급격한 업무환경의 변화나 과로 스트레스는 인정되지 않으며 내경동맥기시부 폐쇄는 만성적으로 진행된 병변으로 업무와 상병 간 상당인과관계 인정되지 않음.○ ○○대학교 ○○병원장(신경과)에 대한 진료기록감정촉탁결과？ 환자는 우측중뇌동맥의 뇌경색(뇌졸중 중에서 뇌혈관이 막혀서 발생하는 것)임. 심장에 가까운 쪽의 내경동맥 협착이 있어 그 원위부인 중뇌동맥에 뇌색전에 의한 경색이 발생한 것으로 보임.？ 의무기록만으로 보았을 때, 환자의 뇌경색은 우측 중뇌동맥 부위의 혈관 폐색에 의한 중뇌동맥 경색 증상이고, 그 원인으로는 근위부인 목 내경동맥 폐색이 있어 그보다 원위부에 위치한 중뇌동맥 부위로의 혈전 이동으로 중뇌동맥이 막혔을 것으로 보여짐.？ 내경동맥이 심장 가까운 곳에 위치하므로, 그 부위에 폐색이 있을 경우 중 뇌동맥의 혈관영역은 언제든 막힐 가능성이 높음.？ 뇌경색의 일반적인 원인은 만성질환, 즉 비만, 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등이 있으며, 심장 이상(부정맥, 구조이상, 급성심근경색) 등도 중요한 원인임.？ (원고의 경우) 혈류검사기록을 보면, 이미 막한 혈관의 주변으로 잔가지를 통한 혈류보상이 존재함을 볼 때 갑자기 정상혈관이 막힌 것이라기보다는 만성적으로 내경동맥이 좁아져 폐색을 일으켰으며 이에 의해 뇌경색이 온 것으로 사료됨.？ 아직까지 과로나 스트레스는 직접적으로 뇌졸중을 유발 악화시킨다는 결정적인 연구 결과는 없음. 하지만 평소와 달리 갑작스럽게 일상생활의 변화, 감정의 변화, 또는 그로 인해 이차적인 수면의 변화 등이 있었다면 체내 호르몬의 변화와 더불어 혈압을 변화시키는 등 조금 더 뇌경색을 촉발시키는 역할을 할 수 있다고 보임. 본 환자에서도 없던 위험요소가 새로 발생하였다기보다는 뇌경색을 일으킬 기존의 위험(뇌경동맥협착)을 가지고 있던 상태에서, 급격한 과로, 수면부족, 기후변화, 과음 등 생활습관 또는 환경변화가 혈관의 연축이나 추가협착의 진행이 일어나는데 촉발 혹은 악화에 기여할 가능성이 있을 것으로 보임.[인정근거] 갑 3 내지 16, 을 1 내지 4, 위 진료기록감정촉탁결과다. 판단앞서 살펴 본 바에 따르면, 주야간 교대근무로 인한 피로의 누적, 상병 발생 무렵 추운 날씨 및 입환 업무의 증가가 이 사건 상병 발생에 기여하였다고 볼 여지도 있으나, ① 이 사건 상병은 원고의 만성질환인 뇌경동맥협착 및 폐색에서 비롯된 것으로, 경동맥 폐색이 있을 경우 중뇌동맥의 혈관영역은 언제든 막힐 가능성이 높은 점, ② 입환 업무는 원고가 평소에 수행하던 여러 업무 중 하나에 지나지 않으므로, 입환 업무 건수가 늘었다는 사실만으로 원고가 담당한 업무 전체의 양이나 강도가 통상 감내하기 힘든 수준으로 급격하게 증가하였다고 단정하기 어려운 점, ③ 달리 상병 발생 무렵 근로시간이나 업무환경의 유의미한 변화가 있었다고 볼 만한 사정은 없는 점, ④ 2011. 12. 20.부터 상병 발생 전날인 2011. 12. 26.까지 사이에 원고의 근무일수는 3일 에 불과하여, 그 기간 동안 업무로 인한 과로 및 스트레스의 누적이 있었다고 보기도 어려운 점 등을 고려하여 보면, 이 법원에 제출된 증거만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생악화되었음을 인정하기에 부족하다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1