재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누5561,2심-대법원,2015두714,3심【주문】1. 피고가 2012. 5. 31. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 ○○○○공업사 소속 근로자로서, 2003. 7. 5. 작업 준비를 하며 60kg 상당의 잉크통을 들다가 허리를 삐는 사고로 '요추 제4-5 추간판탈출증, 제5요추-제1천추 추간판탈출증' 진단을 받아 2006. 2. 28.까지 요양 후 장해등급 제8급 제2호 판정을 받았고, 요통 악화로 요추 제4-5 척추 고정술 삽입 기구 교제술을 받아 2008. 12. 31.까지 재요양을 하였는데, 2012. 5. 21. 피고에게 재차 '제5요추-제1천추 디스크 파열'(이하 '이 사건 상병')에 관한 재요양을 신청하였다.나. 피고는 2012. 5. 31. 이 사건 상병 부위의 증상이 악화되었다거나 그로 인한 적극적 치료가 필요하다고 보이지 않으므로 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유를 들어 불승인처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 각 2012. 8. 14. 및 2012. 10. 25. 기각 결정을 받았다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제12호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 관련 법령산업재해보상보험법 제51조에서 정한 재요양급여는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 지급되는 것으로, 재요양의 요건으로는 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 하는 등(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조) 재요양의 필요성이 있어야 한다. 시행령 제48조 제1항에서는 그 세부 요건으로서, ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것을 규정하고 있다.나. 인정사실앞서 본 각 증거에 을호증 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.(1) 원고의 주치의인 ○○의료원이나 ○○대학교병원에서는 원고에 대하여, 자기공명영상에서 제5요추-제1천추 사이 추간판 파열이 관찰되고, 현재 제4-5요추 추궁 절제술 및 후방 유합술을 시행받은 상태로서 제5요추-제1천추 디스크 파열 및 척수 압박 상태에 관한 신경 성형술 또는 추궁 절제술, 후외방 유합수술을 고려할 수 있다고 진단하였다.(2) 피고의 원처분기관 자문의나 심사기관 자문의는 원고의 2012. 5. 9.자 요추부 MRI 촬영결과 제5요추-제1천추 디스크 파열 소견이긴 하나 척추관 협착이나 척수압박 소견은 관찰되지 않으므로 적극적 처치로 상태를 개선시킬 만한 경우가 아니라고 판정하였다.(3) 감정의는, ① 원고가 최초 요양승인 후 2008. 12. 이전에 요추 제5번-천추 제1번 추간판탈출증으로 우측 추간판 제거술을 받았고, 2012. 9. 7. 좌측 추간판 제거술을, 2013. 4. 30. 요추 제5번-천추 제1번 추간공 협착증에 대한 감압술 및 척추관 유합술을 각 받았음이 확인된다, ② 원고의 2012. 5. 23.자 MRI 촬영결과상으로 2008. 3. 13. 자 및 2008. 12. 31.자 각 MRI 촬영결과에서 관찰되지 않는 좌측 추간판 후방의 일부 파열 및 추간판 또는 주위 조직액에 상당한 신경근 압박소견이 관찰되고, 경도의 퇴행성 변화는 관찰되나 좌측 추간판 주위의 조영이 증가된 원형모양에 비추어 어느 정도 외상이 동반된 급성 소견으로써 종전 증상이 일부 악화된 것으로 평가된다, ③ 추간판 탈출증으로 수술을 받은 상태일 경우 추간판 질환의 재발 또는 퇴행성 변화가 수술을 하지 않은 상태의 경우보다 더 빨리 진행되고 외상에도 취약하게 되는데, 원고에게 위급성 소견이 발생한 시점은 2012. 5. 이전으로 추정되고, 원고의 증상 악화에는 기존 재해와 새로 추가된 외상이 50:50 정도로 영향을 미쳤을 것으로 보인다, ④ 원고에게 좌측 제1천추 신경근 압박이 뚜렷하고 기존 신경차단술 등만으로는 호전되지 않았으므로, 악화된 증상에 대하여 수술적 치료를 시행하는 것이 필요한 상태였고 그 수술 실시 및 증상 호전은 합당한 결과로 보인다는 소견을 밝혔다.다. 판단그렇다면, ① 원고에 대한 최초 요양 및 1차 재요양 상병명 및 그 치료 경과에 비추어 이 사건 상병은 그 부위나 내용면에서 밀접하고, 감정의도 기존 재해의 영향 정도를 50% 정도로 참작하고 있어 상호 상당인과관계가 있는 점, ② 원고의 주치의와 감정의 모두 이 사건 상병이 종전 증상에 비하여 신경근 압박 등을 동반한 악화 상태라 판단하고 있는 점, ③ 감정의는 원고에게 이 사건 상병 부위에 경도의 퇴행성 변화가 관찰되고 2012. 5.경 급성 탈출에 이를 만한 외상 요인이 50% 정도 기여한 것으로 추산한다는 소견이나, 한편으로 통상 과거 수술 경력이 있는 부위에 대하여는 재발 가능성이나 외상 취약성이 높다는 것이고, 원고가 2012. 도경 업무 외의 사적 사유로 이 사건 상병 악화에 이르렀다고 볼 만한 아무런 정황도 찾을 수 없는 점, ④ 원고가 기존 신경차단술 등의 치료만으로는 증상의 호전이 없어 수술적 치료가 필요한 상태였고 그로 인한 증상의 호전으로 보아 합당한 치료 및 결과로 보인다는 것이 감정의 소견으로써, 적극적 치료의 필요성 및 그 치료 효과가 인정되는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병에 대하여는 재요양 필요성과 요건이 구비되었다고 봄이 상당하다. 이와 다른 논지의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론원고 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1