요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누32139,2심【주문】1. 피고가 2012. 12. 5. 원고에게 한 좌측 슬부외측반월상연골파열에 대한 요양불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○천막 소속 근로자인 원고는 '2012. 9. 21. 철골 설치 준비 중 철골 운반 도중 파이프에 걸려서 넘어져 다리를 접질리는 사고를 당하여 "좌측슬부전방십자인대파열(기왕증), 좌측슬부내측만월상 연골파열, 좌측슬부 외측 반원상 연골파열"의 상병을 입게 되었다'고 주장하면서 2012. 11. 7. 피고에게 최초 요양급여를 신청하였으나, 피고 MRI 및 X-RAY 검토결과 이미 퇴행성 변화가 내적측 관절에 보인다는 이유로 2012. 12. 5. 좌측슬부 외측 반월상연골파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 및 좌측슬부전방십자인대파열(기왕증)은 요양불승인하고 좌측슬부 내측 반월상연골파열만 요양 승인하였다(이하 이 사건 상병에 대한 요양불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).나. 원고는 이 사건 처분에 이에 불복하여 2012. 12. 18. 이 사건 소를 제기하였다.[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1호증, 을 1, 2, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생 또는 악화되었으므로 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 이 사건 사고의 발생 경위 및 치료내역가) 원고는 2012. 9. 21. 08:00 무렵 ○○시 이하생략 에 있는 회사로 출근하여 파주시 소재 봉일천 천막공사현장으로 이동하기 위해 작업준비를 하였다. 9시 무렵 사업주 소외1이 사무실의 소파를 가지런히 정리하고 공사현장으로 가자고 하여 무릎으로 소파를 밀면서 옮기는 중 좌측 무릎에 약간의 충격을 느꼈다.나) 그 후 원고는 사업주 포함 직원 4명과 회사차를 타고 공사현장에 도착하였고, 공사현장에 도착하자마자 천막설치 지지대를 조립한 후 09:30 무렵 파이프를 운반 하던 중 파이프에 걸려 넘어지면서 다리를 접질리는 바람에 좌측 무릎에 심한 통증을 느끼게 되었다(이하 위 가), 나) 기재 사고를 통들어 '이 사건 사고'라 한다).다) 그 후 원고는 '좌측슬부전방십자인대파열(기왕증), 이 사건 상병, 좌측슬부 내측 반월상 연골파열, 진단을 받고, 2012. 10. 8. ○병원에 입원하여 같은 달 10. 전방 십자인대재건수술, 반원상연골봉합수술, 반월상연골부분절제수술을 받았다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의 이 사건 상병의 경우 기왕증에 외상으로 인하여 심화되었다. 판단할 수 있음.나) 피고 자문의？ MRI 및 X-ray 검토 결과 이미 퇴행성 변화가 내기측 관절에 보여 좌측슬부 전방십자인대파열(기왕증), 이 사건 상병은 불승인하고, 좌측슬부 내측 반월상 연골파열만 승인함이 타당함.다) 진료기록 감정의？ 이 사건 상병의 발병원인 : 이 사건 상병의 경우 기왕증에 외상으로 인하여 심화되었다. 판단할 수 있음？ 이 사건 상병의 경우 MRI 및 관절경 사진상에서 파열 소견이 있고, 관절경 사진상 연골 파열 주위의 신선혈 침착 소견 보이지 않으나 ○병원 의무기록사본에 의하면 2012. 10. 8. 내원 당시 60cc의 혈종을 천자하였다는 기록도 있는바, 기존의 퇴행성 변화 및 파열이 있던 반월상 연골판이 재해로 인하여 파열이 심화되었다고 볼 수 있음？ 이 사건 상병의 기왕증 기여도는 50%임.[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 을 5, 6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 위 인정사실 및 의학적 소견에 의하면, 원고는 이 사건 상병의 기왕증을 보유하던 중 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병의 상태가 악화되있고, 결국 작업 준비 내지는 작업 실시 중 발생한 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 자연적인 진행 경과 이상으로 악화되었다고 할 것이므로, 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론원고의 청구는 이유있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1