휴업급여일부부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누7642,2심-대법원,2015두2871,3심【주문】1. 피고가 2012. 1. 27, 및 2012. 4, 18. 원고에 대하여 한 휴업급여일부부지급처분을 취소한다.2, 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가, 원고는 ○○주식회사 소속 근로자로 일하던 중 1992. 3. 25. 우측 슬관절 내측 측부 인대파열(이하 이 사건 원상병이라고 한다)'의 업무상 재해를 입어 요양승인을 받아 치료하다가 1992. 9. 30. 요양 종결을 하였다.나. 원고는 2007. 8. 30. 이 사건 원상병에 관하여 1차 재요양 승인을 받아 2007. 12. 12. 요양 종결(장해 10급 12호), 2009. 3. 10. 이 사건 원상병에 관하여 2차 재요양 승인을 받아 2009. 10. 31. 요양 종결한 바 있고, 2009. 5. 11.'우슬관절 활막염, 우습 관절 골관절염(대퇴-슬개관절)(이하 이 사건 각 추가상병이라고 한다기에 대해 추가상병 요양승인신청을 하였다가 피고가 이를 불승인하자 이에 관해 이 법원 2009구단11013호로 추가상병불승인처분 취소소송을 제기하여 2011. 12. 13. 원고 승소 확정됨 에 따라 2011. 12. 28. 위 추가상병에 대한 요양승인을 받았고, 2012. 1. 10. 이 사건 원상병에 대하여 관절경하연골성형술 및 다발성천공술 등의 위해 3차 재요양승인을 받았다.다. 원고는 2012. 1. 3. 피고에게 이 사건 각 추가상병에 대하여「2009, 11. 1.(2차 재요양 종결일 다음날)부터 2011. 12. 20.까지」의 휴업급여를 청구하였고, 이에 대하여 피고는 2012. 1. 27. 2009. 11. 1.부터 2010. 1. 31.까지 3개월간 발생한 휴업급여 2,971,280원을 지급하였다(이하 원고가 신청한 위 기간 중 피고가 휴업급여를 지급한 다음날인 2010. 2. 1.부터 2011. 12. 20.까지의 기간을 '이 사건 1차 요양기간'이라고하고, 이 사건 1차 요양기간에 대한 휴업급여불승인처분을 이 사건 제1처분이라고 한다). 또한 원고는 2012. 2. 24, 피고에게 2009. 1. 20.부터 2009. 3. 9.까지」의 휴업급여를 청구하였고, 피고는 2012. 4, 18. 2009. 1. 20.부터 2009. 2. 20.까지 중 6일간의 휴업급여 192,000원을 지급하였다(이하 원고가 신청한 위 기간 중 피고가 휴업급여를 지급한 6일을 제외한 나머지 기간을 '이 사건 2차 요양기간'이라고 하고, 이 사건 2차 요양기간에 대한 휴업급여불승인처분을 이 사건 제2처분이라고 한다).라, 원고는 이 사건 제1, 2처분에 대하여 심사 및 재심사 청구를 하였으나 2012. 6. 및 2012. 10. 25. 각 기각되었다.(인정근게 다룸 없는 사실, 감2, 3-1, 3-2호증의 각 기재, 변론 전제의 취지2. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 각 추가상병에 관하여 피고가 요양불승인처분을 하는 바람에 행정소송을 통하여 요양승인을 받았는데, 추가상병의 요양 사유 발생일인 2009. 1. 20.부터 피고의 2차 재요양승인일 전날인 2009. 3. 9.까지(이 사건 2차 요양기간), 피고가 인정한 추가상병 요양기간 다음날인 2010. 2. 1.부터 추가상병 불승인처분 취소소송의 승소 판결문 수령일인 2011. 12. 20.까지(이 사건 1차 요양기간)는 원고가 이 사건 각 추가 상병으로 인하여 재가요양을 하느라 취업하지 못하였던 기간이다. 따라서 이 사건 각 요양기간에 대하여도 휴업급여가 지급되어야 함에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 처분의 적법 여부가. 인정사실1) 원고는 2007. 12, 12. 1차 재요양 종결 후, 우측 무릎 부위에 별다른 치료를 받지 않고 지내다가 2009. 1. 24. '기타 상세불명의 무릎 부분 염좌 및 긴장'으로 치료받았는데, 이 때 진료기록에는 원고가 2009. 1. 20.경 (원상병의 후유증상 진료를 받으러 가다가) 빙판길에 미끄러진 이후에 우측 무릎 부위에 통증과 부종의 증세가 나타났다는 취지의 기록이 있다.2) 원고의 추가상병 관련 소송에서 2심 진료기록 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.○ 원고 내측 측부 인대는 대퇴측에서 이전 파열에 대해 봉합술 후 상태이며 만성손상이 의심된다. 이전 우측 측부인대 파열에 의한 뚜렷한 내측 불안정성이 있다. 그러므로 대퇴활차 연골결손이 내측 만성 불안정성에 의해 이차적으로 발생하였을 가능 성을 배제할 수 없다.○ 원고의 활막염은 발생시점을 정확하게 알 수는 없지만 다른 소견(관절연골결 내측측부인대 만성손상, 후방십자인대손상)에 의하여 이차적으로 발생하였을 가능성이 크다. 대퇴활차 심부연골 결손에 의하여 이차적으로 발생할 수 있으며 내측측부 인대 만성 불안정성에 의하여도 이차적으로 발생하였을 수 있다.○ 원고의 슬관절 골관절염은 일차적인 골관절염보다는 외상 후 발생한 이차적인 외상성 관절염 가능성이 높을 것으로 판단된다.○ 정리하면, 원고의 각 추가상병은 2009. 1. 20. 발생한 급성손상에 의하여 발생 하였다기보다는 이전 내측 측부인대 만성손상에 의하여 이차적으로 발생하였을 가능성이 있다.3) 원고는 이 사건 1, 2차 요양기간 중 이 사건 원처분 및 각 추가상병으로 아래와 같이 통원하면서 보존적 치료를 하였다.이 사건 요양기간통원 치료일통원치료기관2차 요양기간(2009/1/20~2009/3/9)2009/01/242009/02/122009/02/022009/02/132009/02/062009/02/201차 요양기간(2010/2/1-2011/12/20)2010/02/052010/03/122010/03/222010/04/022010/04/122010/04/222010/06/072010/09/022010/12/152011/03/082011/06/082011/09/052011/12/062010/03/042010703/152010/03/232010/04/052010/04/142010/05/062010/07/052010/10/062011/01/102011/04/072011/07/082011/10/062011/12/192010/03/102010/03/182010/03/292010/04/092010/04/192010/05/102010/08/032010/11/052011/02/082011/05/112011/08/052011/11/072011/12/20○○○○병원2011/09/032011/12/052011/10/05 2011/11/05○○의원4) 원고는 이 사건 1, 2차 요양기간에 대해 이 사건 각 추가상병에 관한 요양승인 산정을 한 것과 2011. 9. 3.부터 2012. 1. 3.까지 이종요양비(○○의원)를 신청하였다가 불승인 된 것을 제외하고는 별도로 요양급여신청을 한 바 없다.나. 의학적 소견1) 피고 자문의○ (원처분기관 자문의사회) 2차 재요양 종결일 다음날인 2009. 11. 1.이후 3개월의 재가요양이 필요한 것으로 사료된다.○ (피고 본부 자문의) 승인된 각 추가상병은 지속적인 치료를 한다고 하여 질병이 완치되는 질환이 아니므로, 2차 재요양 종결 이후 3개월의 기간까지만 요양을 인정하는 것이 타당하다.2) 원고 주치의 및 진료기록 감정의○ 2009. 1. 20부터 2009. 3. 9.까지의 기간은 관절가동범위, 근력측정, 그 외 신체기능에 대한 의무기록이 없어 정확한 판단은 어려우나 2009/1/24, 2/2, 2/6, 2/12/ 2/13, 2/20 총 6일에 관한 휴업급여가 지급되있으며, 이후 발급된 (아래와 같은) 소견서들을 참조할 때 상당한 취업제한이 있었을 것이라고 기술되어 있다.○ 2012. 1. 11.자 근로복지공단 ○○산재병원 소견서에 따르면 2009. 10. 31. 이후에도 이 사건 각 추가상병으로 인하여 지속적인 보전적 치료를 시행하였으나 우슬관 절의 동통 특히 관절 굴곡시 동통을 심하게 호소하고 있으며, 관절면 압통과 부종이 있는 상태로 수술요법(관절경하 연골성형술 다발성천공술, 필요시 슬관절전치환술) 예정이며 우슬관절 동통으로 인한 상당한 취업제한이 있을 것으로 추정된다고 기술되어 있다.○ 2012. 1. 30.자 근로복지공단 ○○산재병원 소견서를 참조할 때 이 사건 원상 병 및 각 추가상병으로 2009. 10. 31. 산재 요양 종결 이후에도 우슬관절의 동통 및 압 통과 관절 부종 지속되어 노무에 종사하기 어려운 상태였으며 재가 요양이 필요한 상태라고 기술되어 있다.○ 2012. 3. 15.자 근로복지공단 ○○산재병원 소견서를 참조할 때 이 사건 원상병 및 각 추가상병으로 2010. 2. 1.부터 2012. 1. 9.까지의 기간 외에도 수시로 진료를 받는 상태로 노무 종사는 어려운 상태로 보인다고 기술되어 있다○ 2012, 6. 12,자 ○○병원 소견서를 참조할 때 상병은 이 사건 원상병 및 각 추 가상병으로, 자기공명영상 검사상 우측 슬관절의 골관절염이 심하며 통증 호소하여 보 존적 치료 시행 중이며 수술적 가료가 필요할 수 있다고 기술되어 있다. 상기 소견서 들의 상병 및 소견은 2009. 1. 20. 이후 동일한 것으로 판단된다.○ 위 각 소견서들은 상당한 취업제한이 있을 것이라고 기술되어 있고, '배상과 보상의 의학적 판단' 5판 172쪽 표7~7(신체적 장해에 의한 부적당한 직업의 예)를 참고할 때 원고는 2010. 2. 1.부터 2011. 12. 29.까지의 기간 동안 도시일용인부로 종사 하기에 부적당한 상태였을 것으로 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑4-1, 4-2, 11-1, 11-2, 12-2, 12-3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제52조는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급한다고 규정하고 있는데, 부상이나 질병 등 보험사고로 인하여 취업활동을 할 수 없는 근로자의 생계를 보장하는 것을 그 목적으로 하는 휴업급여 제도의 취지를 고려하면, 여기서 말하는 요양 으로 취업하지 못한 기간이라 함은 근로자가 업무상 부상 또는 질병을 사유로 요양을 함으로 인해 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다고 봄이 상당하다, 또한 요양으로 인하여 취업하지 못한 기전이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다(대법원 1989. 6, 27. 선고 88누2205 판결 참조).2) 위 각 증거, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 2007, 12, 12. 이 사건 원상병에 대한 1차 재요양 종결 후에도 우측 슬관절 내측 측부인대에 원상병으로 인한 만성적인 불안정성이 심한 상태로 이로 인하여 이 사건 각 추가상병이 발병하였을 가능성이 큰 점, ② 원고는 2009. 1.20. 빙판길에서 미끄러진 후 무릎에 통증과 부종이 발생하여 이 사건 각 추가상병으로 진단받았고 이에 관하여 피고에게 추가상병 요양승인신청을 하였으나 피고가 이를 불송인하였고 위 불승인처분에 대해 취소소송을 제기하여 2011. 12. 13.경 원고 승소판결이 확정될 때까지 이에 관하여 보존적 치료 외에 다른 적극적 치료를 하지 못하고 재가요양을 하였던 것으로 보이는 점, ③ 원고의 주치의(○○산재병원)는 수술적 치료 가 없이는 동통 특히 관절 굴곡시 심한 동통으로 상당한 취업제한이 있었을 것으로 추정된다는 의학적 소견을 제시하였고, 이 법원 진료기록 감정의도 이러한 주치의의 소 견에 대체로 동의하면서 이 기간 도시일용인부로 종사하기에 부적당한 상태로 보인다 는 소견을 밝힌 점, ④ 피고는 휴업급여 신청기간의 종기인 2011. 12. 20.부터 불과 한 달이 되지 않은 2012. 1. 10. 이 사건 원상병에 대하여 관절경하연골성형술 및 다발성 천공술 등의 위해 3차 재요양승인을 하였던 것으로 보아 그 때까지 원고의 우측 무릎의 상태는 단순히 후유증상의 관리가 아니라 적극적인 요양이 필요한 상태가 지속되었 다고 보이는 점, ⑤ 원고는 육체노동에 종사하여 왔던 사람으로 실제로 대부분의 이 사건 1, 2차 요양기간 동안 취업을 하지 못한 것으로 보이는 점, ⑥ 요양급여청구권과 휴업급여청구권은 법률상 별개의 것으로, 피고의 요양승인이 휴업급여 지급을 위한 법 률상 전제조건이 되는 것은 아닌 점(대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 판결 등 참조) 등을 고려하여 보면, 이 사건 1, 2차 요양기간은 이 사건 각 추가상병의 요양으로 취업하지 못한 기간으로 봄이 상당하다.3) 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.4. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용한다.판사 판사1